与才叔死磕《金匮要略》58

原文：

小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

蒲灰散方：

蒲灰七分，滑石三分

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

滑石白鱼散方：

滑石二分，乱发二分（烧），白鱼二分

上三味，杵为散。饮服方寸匕，日三服。

茯苓戎盐汤方：

茯苓半斤，白术二两，戎盐弹丸大一枚

上三味，先将茯苓、白术，以水五升，煮取三升，如戎盐再煎，分温三服。

这一段讲小便不利，出了三张方子，供我们临床选择。这说明了针对不同的病因和发病机制，治疗决策是不同的。我们曰：“同病异治”。蒲灰散用蒲灰和滑石，蒲灰就是蒲黄，血分药，能化瘀血，利湿热，通小便。主要针对湿热、瘀血造成的小便不利。滑石能清热利湿通淋。可见，蒲灰散主要治疗湿热、瘀血引起的小便不利，功效是清热利湿、利尿通淋。滑石白鱼散，这白鱼不是水里面游的那种鱼，它是旧衣服堆里或者是旧书堆里长出来的小虫。听起来挺可怕的，对吧。白鱼和头发灰，头发灰我们叫血余炭，白鱼和头发灰都是血分药，能活血、化瘀，头发灰还能够止血。可见，滑石白鱼散可以活血化瘀、清热通淋、利小便。滑石白鱼散活血化瘀的力量明显大于蒲灰散。茯苓戎盐汤用茯苓、白术益气健脾、淡渗利湿。还加了戎盐，戎盐是青盐，与我们吃的食盐还有点不同。青盐可以提炼出食盐，青盐的成分更复杂。青盐，药性咸寒，咸能入肾，在这里它是作为引经药使用的，带领白术、茯苓入肾达到利水通淋的效果。茯苓戎盐汤针对的是中焦脾虚、下焦湿热较盛的小便不利病证的治疗。这三张方子用的药要么气分药，如茯苓、白术；要么是血分药，有蒲黄、血余炭、白鱼、青盐。可见，小便不利的治疗要么是行气利湿，要么是活血化瘀。因为气能行水，气滞则水不行；血瘀会造成气滞，所以化瘀血能行气利尿。滑石白鱼散血分药最重，蒲灰散次之，茯苓戎盐汤又次之。

原文：

渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

这一段我们都很熟悉的。它在《伤寒论》出现过，文字都一样。在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》出现过白虎加人参汤证，原文是“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”这一段提出了一个常识性的临床问题，如果见到患者“渴欲饮水，口干舌燥”，排除了水饮、阳虚、血瘀等问题，可以直接对上白虎加人参汤。五苓散证我们多次复习过了，她喝不了太多水，喝多了会恶心想吐；温经汤证是口唇干燥，她是瘀血造成的，是血液达不到表皮出现的唇口干燥；小建中汤证的咽干口燥，是中阳虚衰，阳气不能温通口咽造成的。所以，临床见到的“渴欲饮水，口干舌燥”，大概率是白虎加人参汤证。

原文：

脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方：

猪苓（去皮），茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

这一段话，《伤寒论》也有，一模一样。脉浮发热，说明这个病证是从外感得来的，现在邪气入里化热了，目前可以没有表证，也可以还有表证，因为里热激发向外，也可以表现出脉浮发热。里热伤阴，所以渴欲饮水；水饮蓄结，膀胱气化不利，所以小便不利。可见，猪苓汤证病因发病机制是里热、阴伤、水饮并存，治疗要养阴、清热、利水。猪苓汤中有猪苓、茯苓、泽泻，这三味药与五苓散相同，文献认为，这些药物利水不伤阴。五苓散中桂枝、白术，这两个药偏温，容易伤阴，不合适，去掉，再加滑石，清利湿热、通小便。考虑阴伤，所以加了阿胶。阿胶能够滋阴，又是滑利的，所以能养阴又帮助去水，使淡渗利水药不至于伤阴，《外台秘要》注明阿胶要用炙阿胶，主要也是初于滋阴不碍湿考虑。猪苓汤证和五苓散证都有“渴欲饮水”、“小便不利”和“脉浮发热”。五苓散证是水气不化，没有热像、没有阴伤；猪苓汤证是水热互结，有热，有阴伤。虽然都用了猪苓、茯苓、泽泻，但五苓散用了桂枝、白术这两个偏温的药来温阳化气利小便；而猪苓汤则用了滑石、阿胶来清热养阴。五苓散和猪苓汤都能利水，但五苓散偏热，猪苓汤偏寒，不相同。五苓散治疗的小便不利，舌质不红，内热不甚，还有胃中停水表现。猪苓汤一般舌质红，小便涩痛，有阴虚内热表现。

小结：

这一篇章比较简单，我们分三次课程就讲完了。不过，里头提到的方剂大多数实用性很强。对于消渴，主要包括厥阴病消渴和杂病自发的消渴。方证有五苓散证、猪苓汤证、文蛤散证、白虎加人参汤证；也有肾气丸证、栝楼瞿麦丸证。关于小便不利，提到了五苓散证、猪苓汤证、栝楼瞿麦丸证。还有湿热和瘀血共存的蒲灰散证、滑石白鱼散证；还有针对中焦脾虚、下焦湿热较盛的小便不利病证治疗的茯苓戎盐汤。虽然本篇章多数方子都很实用，但我依然保持着对茯苓戎盐汤和滑石白鱼散的贞操。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收看收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点亮下面“分享”、“赞”和“在看”，特别是点亮“在看”，谢谢啦。感谢


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