1．柴胡桂枝汤加减案

武某，女，46岁。年6月20日初诊。

近一周混身不适，困倦无力，休眠欠佳，双目涩痒，唇干脱屑，咽部不利，皮肤欠润，双下肢浮肿。一向月信规律，本月延后10天尚未至。

舌质红，舌苔薄白，脉细弦缓。

证属三焦不畅，气血失和，气水不利。

治以调畅三焦，化气利水。

方用柴胡桂枝汤加减。

处方：柴胡9g，桂枝9g，黄芩12g，生白芍12g，姜半夏9g，茯苓15g，猪苓15g，生甘草3g。5剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。

年6月27日二诊：服上方1剂，月信即至，前两日为暗红咖啡色，第三日色转寻常，经行五日止。经至即诸症着手缓和，休眠好转，精力好转，唇干渐减，皮肤渐润。现唯觉双下肢有困倦感，已不浮肿。上方生甘草改成炙甘草，继服5剂停药。

按：本案起病与月信该至不至相关，无外感病史，当属内伤病。诸症体现混乱，非用一脏一腑病变也许诠释。归纳诸症，月信不至为气血不畅，下肢浮肿为气水不利。气血不畅则混身不适，困倦无力，休眠欠佳；气水不利则目涩、唇干、咽不利、肤欠润。诸症皆为气、血、水三者运转输布失和而至。而人体三焦、营卫为气、血、水三者运转之通道，故采用柴胡桂枝汤协调营卫、三焦，加猪苓、茯苓合桂枝化气利水。斟酌病属内伤，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量较黄芩、白芍为少；正虚不显，加之舌质红，故方中未用人参、生姜、大枣之温补，且前哨甘草用生未用炙。本案如历时方调节，极易采用自在散加减。在本案中，柴胡桂枝汤较自在散为优的关键一点在于化气调营之桂枝一味。

2．麻黄附仔细辛汤加减案

赵某，男，42岁。年6月6日初诊。

近两周来困倦喜睡，腰困膝软，纳食尚可，巨细便调，无四逆，无汗出。

舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细缓。

证属肾虚精亏，阳气不振。

治以补益肾元，温振阳气。

方用麻黄附仔细辛汤加减。

处方：生麻黄5g，细辛3g，制附子6g，枸杞子10g，菟丝子10g，怀牛膝10g。7剂，水冲服（用中药免煎颗粒，下同）。

年6月13日二诊：药后精力显然好转，腰困、膝软俱加重。上方加补骨脂10g，7剂，水冲服。

药后无不适，停药。

按：本案属内伤、正虚无疑。本案并非“少阴病，始得之，反发烧，脉沉者。”采用麻黄附仔细辛汤，且用小剂，取其温振阳气、温通阳气之功。在温通阳气底子上行使补肾药，较单用补肾药更为效捷。

3．四逆汤加减案

张某，女，54岁。年12月9日初诊。

近一年来精力欠佳，时有意悸，休眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。近正月来颜面及双下肢浮肿，头欠清利。纳食尚可，大便时干时稀，口不干。

既往有高血压病史20余年。一周前查看，血脂偏高，枵腹血糖寻常，餐后血糖偏高，尿通例寻常。

舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。

证属阳气虚馁，寒饮内停。

治以温振阳气，温化寒饮。

方用四逆汤加减。

处方：制附子6g，干姜3g，炙甘草3g，茯苓10g，猪苓10g。7剂，水冲服。

年12月17日二诊：药后颜面及双下肢浮肿渐消，休眠、精力俱有好转。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。上方加石菖蒲6g，7剂，水冲服。

年12月24日三诊：诸症俱减，精力进一步好转，夜尿2次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。

年12月31日四诊：渐无不适，精力、休眠好，心悸已，夜尿1～2次，无浮肿，纳可，便调。上方加红参5g，7剂，水冲服。

药后无不适，停药。

按：本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，采用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减，似属四逆汤通例行使。但有两点须要细致：一是案中所用四逆汤的成效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。之于是这样行使四逆汤，是基于从内伤病斟酌。倘使觉得小剂不够以胜任，或剂小疗效亦小，而随便取用大批，则有失上述用方观念，并非必然能获得如意疗效。本案如取时方，多用温补，较经方精巧不够。

4．四逆汤合大承气汤加减案

阮某，男，86岁。年3月8日初诊。

近一周来大便不可，脘腹胀满，进食一些，精力欠佳，不喜饮水。

舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。

两年前曾患“脑梗死”，现肢体运动自在。

证属阳气亏虚，邪滞腑实。

治以温阳益气，泻下通便。

方用四逆汤合大承气汤加减。

处方：制附子6g，干姜3g，红参5g，生白术10g，鸡内金10g，生大黄6g，芒硝3g，枳实6g，厚朴6g，炙甘草3g。3剂，水冲服。

年3月12日二诊：上方服药1剂即大便通达，3剂服完，进食好转，脘腹已无胀满，精力显然好转。舌、脉同前。运脾开胃善后，处方：生白术30g，鸡内金15g，枳实9g，7剂，水煎服。

按：本案为内伤病，大便不可，脘腹胀满，为邪滞腑实。高龄，不食不饮，精力欠佳，为浩气虚馁。调节时，补易助实，泻易伤正。处方时，取小剂四逆汤温振阳气，加人参、白术、鸡内金补气运脾，同时合以小剂大承气汤泻下通便。药后腑气下行，性子回升，脾运胃纳复原，诸症好转也在天然当中。接方以“枳术丸”法“硬汉胃气”以善后。

本案如按六经辨证，患者并没有呈现榜样的少阴病四逆汤证，更没有榜样的阳明病大承气汤证。如牵强辨为少阴病，也绝不成能适用到大承气汤。如为少阴病急下证，却又没有适用四逆汤之或者。但从内伤病了解动手，取用四逆汤合大承气汤加减，于理可通，也取患有如意的疗效。别的，本案如按脏腑辨证法取历时方，普遍会取用四正人汤、补中益气汤等方加泻下导滞之品，较经方失之呆钝，疗效也远非经方赶快。

5．桂枝汤合小承气汤加减案

赵某，女，78岁。年3月25日初诊。

患者于昨晚右下腹痛苦不适，至夜半着手发烧，服用“感康”、“正柴胡饮颗粒”，发烧缓和，腹痛渐加剧。昔日请外科医师疗养，姑且不斟酌“阑尾炎”。患者坚信中医，请求用中药调节，下昼邀笔者为其疗养。诊见：发烧（体温37.8℃），恶风，汗出，乏力，右下腹胀痛，昨日于今未大便，一向即口干喜饮。

既往有糖尿病史。

舌质暗红，舌苔薄白，脉浮缓。

证属外有太阳中风表虚证，内有腑实证。

治以解肌祛风，协调营卫，通下腑实为法。

方用桂枝汤合小承气汤加减。

处方：桂枝12g，生白芍12g，枳实12g，厚朴12g，芒硝（分冲）9g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。1剂，水煎分两次服。嘱药液热服，服下后接服热稀粥一小碗，捂被静卧。患者如法服用第一次后，发烧、恶风即解，大便通下1次，内有燥屎数枚。3小时后服第二次，大便又行1次，即安适沉睡。越日起床，诸症俱已缓和，无不适。电话中告诉停药，察看2日。2往后无不适，连续为其调节“糖尿病”。

按：患者高龄，有“消渴病（糖尿病）”，发烧、腹痛并见，且精力欠佳，不论从中医或西医角度来看，本病病情都不能算轻，随时都有“变证”呈现的或者。从辨证的结束来看，似属太阳、阳明合病，属“伤寒病”，属“外感病”。但从起病来看，先有腹痛，后有发烧，连合“旧病”（糖尿病），也许觉得内有的腑实证似为“内伤”而非“外感”，也便是说，本病先有内伤，后有外感，属内伤底子上的外感，与“太阳阳明”是不同的。明白这一点的意义在于，调节上也许直接采取内外同治法，而不须要过量地斟酌“邪陷”的题目。再有，纵使没有榜样的阳明病的舌象和脉象，单凭腹痛、不大便，均也许按腑实证去调节。

对于用方，患者有较量榜样的桂枝汤证，故取用桂枝汤方以及桂枝汤方的服用法。腑实，适用小承气汤。由于没有小承气汤证的榜样体现，故居用清热通便的大黄，而取用润肠通便的芒硝。因腹痛且胀，故用枳实、厚朴下气除胀。本方也也许了解为桂枝汤加枳实、厚朴除胀，加芒硝通便。《伤寒论》中有桂枝加大黄汤而没有桂枝加芒硝汤，但“少阳篇”中有柴胡加芒硝汤。既然小柴胡汤也许加芒硝，那末桂枝汤加芒硝也当在道理当中。

6．内伤底子上的外感病案

张某，男，42岁，干部。年9月23日初诊。

主诉低热2月余，咳嗽、关节痛1月余。患者素体结实，嗜食肥腻。病发前有恶寒、高热病史，此后低热绸缪，逐日午后（14时此后）体温抬高，摇动于37.2℃～38.2℃之间，沉睡后体温渐降。无显然出汗。近正月来咳嗽一再，高发于白昼，咳时胸憋胸闷。浑身多处关节不舒，以双膝关节痛苦为主。自病发以来体重下落10余千克，精力欠佳，动则气短，上楼梯须要休憩，不能胜任办公室劳动，食欲几无，食量锐减，食后胃脘不舒，浑身畏寒，夜尿频多，每2小时1次。既往体健。病发后，病院，行多个系统查看，很罕有阳性结束，长期不能得出明白诊断。转诊于中医，也以调节失效倡议连续找西医疗养。患者经别人先容来诊时已做好去北京就诊的筹备。

诊见舌质淡暗衬紫，舌苔薄白，脉大软不藏。

首以柴胡桂枝汤方加减协调太阳、少阳试进。处方：柴胡9g，桂枝9g，生白芍12g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g，僵蚕12g，蝉衣9g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。3剂，水煎服。

年9月26日二诊：药后低热消退（不超越37℃），咳嗽加重，进食时有汗出（病后很少出汗），关节痛苦加重。上方党参改人参，炙甘草改成6g，加炒杏仁12g，接服4剂。

年9月30日三诊：病情安稳，夜尿有所裁减。转方小柴胡汤合麻黄附仔细辛汤加减，治涉少阴，由阳经渐转阴经。处方：柴胡9g，黄芩12g，人参6g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）12g，干姜6g，五味子9g，炙甘草9g。4剂，水煎服。

年10月4日四诊：药后咳嗽显然加重，精力好转，但体温又有摇动，可达37.2℃，大便干结。舌质淡暗，舌苔薄白，脉大。少阴之邪有转归阳明趋势？倘有，增进其转归，且稍利阳明。上方制附子、干姜各加3g，加酒大黄（后下）6g。5剂，水煎服。

年10月9日五诊：体温又趋寻常，伴有精力的好转，他症连续加重，大便逐日1次。上方稍做调度，少阴之邪尚需籍少阳枢转。处方：柴胡12g，黄芩12g，人参9g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）15g，干姜12g，五味子6g，茯苓15g，炙甘草9g。6剂，水煎服。

年10月17日六诊：病情进一步好转，体温全部寻常，关节痛苦已无，可胜任寻常劳动。偶有咳嗽，偶尔手颤。舌脉同前。阳经残邪已尽，治从少阴，与真武汤加人参。处方：茯苓15g，生白芍15g，炒白术12g，制附子（先煎）15g，人参9g，生姜5片。5剂，水煎服。

年10月22日七诊：手颤已无，食量大增，近几平时觉饥饿。治从少阴，严防阳明有热。四逆加人参汤加茯苓、知母。处方：制附子（先煎）15g，干姜12g，人参12g，炙甘草12g，茯苓15g，知母12g。7剂，水煎服。

后以四逆加人参汤方随证加减，接连调养，诸症渐失，体重渐长，至11月21日结尾一诊，形体全部痊可。当倡议其停药时，很不甘愿，期望逐日1剂连续服用。

按：本案当属内伤底子上的外感病。本在元阳、精力大损，与生存不善摄养相关，不清除房劳过损。标在寒邪内伤。本病证涉阴阳，治需抽丝剥茧，前后整齐。贯串调节长期的疏导法则是寒邪当祛，正虚当补。长期细致给邪以前程，适时、准时行使人参、附子当为本病调节的关键。