上个月重读完易思兰的医案集，收获很大，一共也就18则医案，试试能否逐个解说一下。今天开始第一个医案。

瑞州一妇，产后半月余，胃中有清水作逆而吐。以为胃寒，令煮鸡，倍用姜、椒，初觉相宜，至三五日清水愈多。

产后病，还在坐月子，病是胃里有清水上涌，会吐。病家或者家里人，判断是胃寒，用生姜，胡椒这一类热性的药物，煮鸡汤，这是老百姓习惯的做法。刚吃下去，感觉相宜，应该是好转一点。吃了三五天，胃里的清水反而更多。

以姜、椒煎汤，时时饮之，近一月，口气渐冷，四肢发厥，昼夜作逆，腹中冷气难堪，有时战栗。

真是奇怪，吃这些热的药，反而身体出现一系列寒的表现。四肢发厥，是手脚都厥冷，昼夜作逆，是胃中清水上逆，昼夜不停，腹部还冷得受不了，偶尔人会发抖。

用四君子汤，人参一钱至二钱，初服少安，久则不应。又加炮姜，亦不效。众议用附子理中汤，主人自度非寒证，请予。

四君子汤是补气的主方，人参、白术、茯苓、甘草，一钱3克多，两钱7克多吧。吃了没效果，加了炮姜也无效。众议，众有意思，是一群医生，还是一群爱好医学的人在一起议论呢？这个病前后也拖了一个月吧，主人家觉得不是寒证——要是寒证，早该好了吧？所以请易思兰老师过去看诊。

予诊六脉俱无，以食指复按尺部，中指、无名指按尺之后，脉来实数有力，左右皆同，发言壮厉，一气可说三五句，唇焦颊赤，大便五六日一次，小便赤少，此实热症也。

这个诊断细节很有意思。大致补充一下细节：

正常诊脉：先用中指找到高骨，定此处为关脉，食指放在关前（往大拇指方向），无名指放在关后，分别定寸脉和尺脉。左右都有寸关尺，所以称六脉。

哪里知道，这个病人，这六部脉，都摸不到脉跳！

但是听她讲话，“发言壮厉，一气可说三五句”，声音不小，语速还偏快。估计不是大虚到没脉，易老师多一个心眼，三个手指都往后挪，把食指放在原来尺部脉的位置，其他手指跟着往后挪，这是摸到的脉，“实数有力，左右皆同”，脉跳得有力，又偏快，按的时间长也不虚，难道这是实热病吗？

再看脸上，嘴唇干枯，脸颊红，一问大便五六天才拉一次，小便也短赤，四诊合参，是实热病。

实热病为什么会胃中清水上逆呢？

我们先看易老师怎么处方，后面他还会解释自己的诊断和治疗思路。

询之，其俗产后食胡椒炒鸡为补，此妇日食三次，半月后遂得疾。

这段是补充他的问诊，确认发病过程，前面已讲得清楚，不多解释。

予用三黄汤治之，连进四盏，六脉俱现，姜椒汤不欲食矣。又进四盏，身不战栗，清水减半。服四日，口中热气上升，满口舌尖俱发黄小粟疮，大便八日不通。

起手方很重要，这个实热病，没有用质重、泻热、通便的承气类方，而选择很轻灵的三黄汤，黄连、黄芩、黄柏（详后文），除了袪热，还有宣通气机的作用。

服药过程中，脉慢慢出现，不想喝热性的姜椒汤了，身上不战栗，胃中清水减半。接着喝药，就出现热往外发的一系列症状：自觉口中热气上升，而且长口疮，“满口、舌尖”，可见疮之多且密集。并且大便八天没下来了。

热已透发，易老师也准备改方子了。

以四苓合凉膈散，空心一服，至午不动，又以甘草煎汤，调元明粉五钱热服，一时许腹中微鸣，吐出酸水一二碗，大便连去二次。又服玄明粉五钱，所下皆黑弹粪十数枚。后以四苓散、三黄、山栀、枳壳调理，一月全愈。

四苓散是五苓散去桂枝：白术、猪苓、茯苓、泽泻——应该是考虑胃里老泛水上来，考虑治水饮。

凉膈散的方歌：凉膈硝黄栀子翘，黄芩甘草薄荷饶；竹叶蜜煎疗膈热，中焦燥实服之消。“中焦燥实”，病位应该定在胃脘到心下。

方子喝下去，可能是早上起来就喝，到中午十一点多，还没动静——这反映了易老师始终在病人身边，密切观察服药后的动静吗？于是，加上甘草汤调玄明粉，玄明粉是朴硝脱水而出，加上甘草之缓，是为了更好地软坚泻热。这个做法，应该参考了三一承气汤。

喝下去一个时辰左右，肚子有点响声，吐酸水一两碗，大便排了两次。继续用玄明粉，软坚，拉出来的都是“黑弹粪”——俗称羊屎蛋，十几颗。

燥屎下来后，继续用四苓散打底，配合泻热的三黄，透热的山栀子，行气的枳壳调理，一个月就治好了。

一般的医案到这里就应该结束了。但是易老师的医案，特点是医案后面还有大段的讨论，而且常常是问答形式。

主人曰：荆人之病，医皆以为虚而用姜、附。生窃疑之，欲以为热而六脉俱无，欲以为寒而姜附不应。先生一诊，而遂用大剂三黄汤，更加元明粉寒凉之剂以通之，不以产为掣肘，公何见也？

荆人就是老婆的意思。生是主人的谦称。

这段话看出来主人家还是懂点医理的，在寒热上的分辨，有逻辑分析：说热吧，却摸不到脉，说寒吧，却吃生姜、附子没效果。再问易老师，怎么你一看就敢开这么寒凉的药，也不怕这是产后妇人吗？

予曰：脉症明显，不详察耳。《脉法》云：极大极微，最宜斟酌。凡诊脉遇有极大无力者，须防阳气浮散于外。若极微之脉，久久寻而得之，于指稍稍加力，按之至骨愈坚劳者，不可认作虚寒。

易老师开始上课，说诊脉时遇到“极大极微”之脉时，要特别小心。话说得很漂亮，对于诊断寒热，分辨真寒假热还是真热假寒，很有帮助。建议熟读多几次，最好背下来

今脉左右三部初按，悉无，再以食指按其尺部，中指无名指按其尺后，脉来实数有力，所谓伏匿脉是也。此乃阳匿于下，亢之极矣。

易老师敲黑板：这叫伏匿脉，是阳气伏匿在下，其实已经是压抑过头，亢到极点。

我替主人家疯狂多点几个头，以表赞同。

又大便秘结，小便赤少，唇焦颊赤，声壮言高，自脉与症视之，其位实热明矣。若果虚寒，脉当浮大无力，何以实数有力？症当气息微弱，何以言貌强壮？谓其虚而用姜、附者，未当也。

易老师言辞凿凿，前面都解释过。最后还说，这么明显的热证，还说人家虚，还说用姜附，不合适吧？——似乎忘了关键一问，哦，对，胃中泛水，主人家马上帮我们问一下：

主人曰：既为热证，然而口气冷，吐清水，四肢厥，时战栗，此数者又有似于阴，何也？

问得好！我们也想问这个问题，易老师快回答！

曰：此证热极似水，亢则害，承乃制也。犹之天地之冬，阳遏于下，地泉反热，阴浮于上，寒威凛冽。故今之口气冷，四肢厥而吐清水者，亦阳遏阴浮之义也。

好老师，总是很善于用比喻和类比。打比方告诉你，这就好比冬天时，外面冷，地里的水却反而是温的，阳遏阴浮，在天地的表现如此，而在人体里的表现，就可以像她这样子，口气冷，四肢厥，吐清水。懂了吧？

至于战栗，则热入血室，热极则生风，然热在肝肾，不在心经，故言语真诚而不妄也。

弱者易动，刚生产后，热容易循经波及下焦。心经不受邪，所以言语不乱——这里等于补充讲了，热入血室，不一定会像《伤寒论》讲的那样，必然出现神志方面的异常表现。

其致病之由，本于食椒鸡过多。盖产后之证，肝肾虚寒，胡椒之性味辛热，能散寒逐败。鸡属巽而入肝，性温，能活滞血而生新血。

解释当地风俗，产后吃胡椒鸡的好处。巽是八卦之一，配属鸡。

鸡可常食，椒性大热有毒，不可过多，多则热毒积于肠胃之中，而诸怪症作矣。

物无好恶，过则为灾，特别是大辛大热之品，多吃会积热毒在胃肠之中。

至于服姜、椒而反现寒证者，正古云服黄连多而反热，服姜附多而反寒之谓也。

现在因为怕冷而天天喝浓姜汤，或者附子一年四季吃的人，多读几遍这句话：服姜附多而反寒。

予用三黄者，黄连味苦入心，苦能下泄，如天气下降，引地气上升，阳气升则寒邪退，黄芩利大肠之热毒，黄柏生肾水以制火毒，甘草梢解诸药之毒，元明粉软坚，四苓合凉膈散清利大小便。

易老师分析用药的思路。三黄原来是：黄连、黄芩、黄柏，后来才加入的元明粉和大黄，以通大便。看易老师的讲法，主要还是黄连立功了。

此药一服，故口舌生疮，其毒自口而出，虽不补产后之虚，内邪既去，则正气自昌，而虚弱者充实矣，是不补之中而有大补者在也。

好一句“不补之中而有大补者在也”，赶紧记在自己的小本本上。

谢谢易老师给我们分享这则精彩的医案，以及详细地剖析诊断依据和用药心法。下课！

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感恩您的厚赐