林某某，女，7岁。年8月5日初诊。

01

主诉

泡沫尿3月余。

02

现病史

患者于3月前无明显诱因出现泡沫尿，医院，诊为“肾病综合征”。服用激素治疗后，水肿已消，尿蛋白减少，于激素减量时出现反跳，尿蛋白持续不消，8月4日复查尿常规提示：尿蛋白3+，目前每天规律服用“甲泼尼龙20mg/天”。辰下：小便泡沫多，双下肢偶有水肿，纳可，夜寐不安，大便调，舌淡苔白，脉沉。

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03

处方

处方：黄芪二至丸加减

黄芪12g女贞子6g墨旱莲6g茯苓12g泽泻6g白鲜皮9g地肤子6g牡蛎15g（先煎）蝉衣6g生地9g

七剂，水煎服，早晚饭后十四分钟温服。

二诊（年8月19日）：药后双下肢水肿较前减轻，舌尖红苔白，脉沉。故予加车前子6g，猪苓9g，鸡内金9g，续进十四剂，煎服方法同前。并嘱患者服药期间激素缓慢减量。

三诊（年9月2日）：药后患者于8月27日复查尿常规示：尿蛋白2+，双下肢水肿已消，目前激素服用12mg/天。故续予二诊方去泽泻、猪苓、车前子，加鳖甲9g，续进二十八剂，煎服方法同前。

药后复查尿常规提示尿蛋白1+，激素已减至8mg/天。后患儿因家武夷山，复诊不便，医院复方3月余，于年12月停用激素，复查尿常规提示：尿蛋白转阴。为巩固疗效，稳定病情，后坚持随诊调治1年余，期间每3月复查一次尿常规，均为阴性，水肿未作，未见泡沫尿。

04

按语

本案患儿肾病综合征激素治疗减量期出现反跳，尿蛋白难消，中医学无蛋白尿这一病名，根据患者临床表现，可以归属“水肿”、“尿浊”范畴。患儿因先天禀赋不足，肾为先天之本，肾气不足，封藏失职，精微外泄；脾为后天之本，先天禀赋不足，后天失养，脾土不强，肾失堤防封固之力，精微不断外泄，下注膀胱，成湿成浊，故见小便泡沫尿；脾气虚不能运化水湿，肾阴虚失于滋养，下焦气化不利，水湿内停外溢，故见双下肢水肿；激素相当于纯阳温补之品，久服易耗伤真阴，加之长期反复尿蛋白漏出，肾阴暗耗，虚火妄动，扰及心神，故见夜寐不安。结合舌脉，本案为脾肾两虚，气阴不足之证；治以健脾补肾，益气养阴；方拟黄芪二至丸加减。

方中黄芪补脾益气，为补气要药，兼有利水之功，实土封堤，以减少精微外泄；女贞子甘平，善滋补肾阴，旱莲甘寒，益肾养肝，两药合用取二至丸之意，滋补肝肾，养精益血，前三药合用，脾肾同补，以摄精微；茯苓、泽泻淡渗利湿，通利膀胱，以除水湿；白鲜皮、蝉衣、地肤子清热祛风除湿，乃张师治疗蛋白尿常用药对；牡蛎滋阴潜阳，重镇安神；生地清热养阴。全方共奏益气养阴，调补脾肾，封土固关。并在服用中药基础上，缓慢减少激素服用剂量，预防激素撤减过程中出现反跳，减轻激素副作用。

二诊时患者水肿较前减轻，故加猪苓利水渗湿，又恐湿邪郁久，化生热毒，加之患者目前处于激素减量治疗阶段，故加车前子，一方面以通利水湿，一方面以清热解毒以防温阳太过助热生毒。再添鸡内金健胃消食，顾护脾胃之本。

三诊时，患者水肿已消，故去泽泻、猪苓、车前子，复查尿常规较前好转，激素亦安全减量，故守方继续调治，加鳖甲滋阴潜阳。经治1年余，尿蛋白转阴。后为巩固疗效，继续随诊调治，至今未再复发。

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