《伤寒论》方证治法领悟

辛智科陕西省中医药钻研院

　　《伤寒论》全书以条则气象撰写而成，大纲挈领，集理论、阅历和技艺于一体。其疗养办法，对疾病的知道，全赖于临床的细心观看，其方证植根于中医临床的泥土，有古今医家临证明践和阅历的支持，其显著的临床疗效亦令古今医家驯服。

　　《伤寒论》是张仲景疗养疾病、阐述理论的开创性了局，是一个相对老练和圆满的临床医学著做。是中医临床的涤讪之做，具备历程碑的意义。改革是一个相对的主张，当一个学科、一个理论根基老练和定型并抵达必定高度时，再要进展和改革就显得相对迟缓。诸如唐诗、宋词、清朝的考订等等。汉朝的医学及《伤寒论》所构成的理法方药也是如斯，很有特点，颇具永远的魅力，后代在某些方面难以超过，由于《伤寒论》自己即是一个开创性的了局。因而，几千年来对它的进展多是修补缀补，解释整顿，就其理论而言难以有大的打破。一部3万字医学著做历几千年生生不断、始终运用而不被淘汰，值得古人的寻思和高傲，值得当日的医家去含英咀华、用心吸收。不因工夫长远而视之为掉队。成书工夫及理论构成期间的长远不是掂量先进与掉队、科学与非科学的准则。

　　《伤寒论》方证治法是中医学的重心，是《伤寒论》的特点和上风地点，也是今世中医钻研的重心和关键地点。只言方药，不看其证，就会背叛《伤寒论》的精力。方证治法是《伤寒论》的菁华和魂魄。方证是《伤寒论》运用某一单方的临床指征，响应了患者归纳的、奇异性的病理状况，它不是理论的推导，更不是当代医学所言某种疾病涌现的专指病症，亦不是经动物实习所得的了局和数据，它所说的证，可于是一个病或多种病共见的病症，是一个宏观归纳病症群，唯有其证契合运用的单方，就用之无疑。方证治法经得起反复，经得起临床实习和史籍的实验，长期不衰。证是张仲景及先贤在长远治病实际中探索归纳出来的自发和他觉的客观和主观的归纳病理状况，有与之响应的诊疗方药。临床历时既要知常，又要识变，知变识变，动态辨证，方能指挥若定。

　　《伤寒论》方证治法是一个动态施治历程，直觉易学，轻便快速，操纵性强，有是证，用是药，随证治之，无深奥玄奥之处。但又不是按图索骥，按图索骥，对号入坐，须领会贯穿，学活用活。以桂枝汤为例，在其条则中有典范的适应证、主证、兼证、变证，以及适应证的病机、治法、忌讳、方药的加减变动。《伤寒论》触及桂枝汤证条则22条，触及桂枝汤变证及加减方药的达19条。在《伤寒论》中桂枝汤的行使频次最高，也最能显露张仲景的辨证思维，桂枝汤用方加减变动，即有必定的准则性、规律性，又有必定的伶俐性，此间有必定的规律可循。头痛、发烧、汗出、恶风是桂枝汤的适应证，汗出、恶风是主证，兼证是在主证根基之上，没有主证，无从谈兼证。应留神先后条则贯穿，因条则中有以方测证，以证测方，以脉代证，以证代症，详略互用。进修时应执简驭繁，返朴归真。

　　《伤寒论》方证治法给人以礼貌，给人以准则。当代医学在剖析思惟影响下，诊断疾病以定性、定量为准则，影象诊断的准则看得见，能用巨细掂量，种种实验的准则以数值来表白，心电图、脑电图等以图象来表白。《伤寒论》方证治法的运用，离开诊断准则，也无从用药。《伤寒论》方证所言的证，也可称得上是古代诊断疾病的金准则，其准则是在宏观大伙思惟影响下构成的。如桂枝汤运用的指征是头痛、发烧、汗出、恶风。小柴胡汤运用的指征是胸胁苦满、咽干、眼花、嘿嘿不欲饮食、寒热往还，白虎汤的运用指征是身大热、汗多烦渴引饮、脉宏大，四逆汤的运用指征是但欲寐、心烦、自利而渴、小便色白，乌梅丸运用指征为上热下寒所见的消渴、气上撞心、心中痛热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不只等等，这些都是诊断用方的准则，每方各有其证，每证各有其方，证变方变，方随证变。医家临证需谙练控制其诊断准则。只不过古今的准则表白视角不同。在临床运用《伤寒论》方药时，应以《伤寒论》所定准则为佳。若用当代探测的种种数据准则及当代病名，取舍用方，则无从动手，成绩必定差矣。因《伤寒论》看的是宏观的、归纳的、大伙的，动态变动的害病的人；当代医学看重剖解剖析及病因和病理变动讲宏观的，寻找个别的最好或某一系统的变动，正视人的病。因而，不进修《伤寒论》，难以成为中医临床众人。

　　《伤寒论》方证治法是古代一种保守的治病方法，彰显的是一个医生面临一个病人的治病方法，面临病人涌现的种种病症，取舍对应的方药，和当代医学面临个别器官或一个系统，多少专业医生面临一个病人，采纳逐一排出法，方能明了诊断，取舍用药则大不不异。人体是繁杂的，性命运动是变动的，医学理论是继续进展的，诊疗办法应是多元的，中西医共存互补，有利无害。

**《伤寒论》的辨证论治程序

——与《方证是辨证的顶端》一文商议

马文辉山病院

　　识证是感性知道，把扑朔迷离的证上涨为理性知道，做到“知犯何逆，随证治之”则需定位、定性、立法、处方，这一历程即是辨证论治。

　　一、按部定位辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。《伤寒论》第61条“下以后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而肃静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条举例注明按部定证的办法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证。云云三部当中无表证，无里证，只余下半表半里证，由此能够定位在半表半里。第条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，兄弟冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”本条一再辨证，按部定证。“微恶寒，兄弟冷”病在表，“心下满，口不欲食，大便硬”病在里。“头汗出”、“脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨证，必先按部定位。

　　二、据证定性定位以后，次以定性。每一部位所呈现的证候群都具备阴阳二性的响应，呈现阳性响应的为三阳病，呈现阴性响应的叫三阴病。云云三个部位上根据天差地别的阴阳两种病性就区分出六类证候群，这即是六病。六病大纲，先定位，后定性，则阴阳分，六病明。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发烧恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第条“伤寒脉浮而缓，兄弟自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”本条即是在定位的根基上，而后据证定性，划归阴阳。第条“本太阳病，医反下之，因此腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛属太阴，大实痛为阳明证。

　　三、辨证定方辨证是为了论治，论治是辨证的宗旨。辨明六病不过知道了疾病，即“知犯何逆”。更要紧的是要管理疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病性格当中寻找汤证天性的办法。一个病证中，包含着很多汤证，不知道汤证，就不能完全知道六病的详细诊疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等，都属汤证规模。以小柴胡汤证为例，第条“伤寒五六日，呕而发烧者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”第条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证即是，无须悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”从上述两条能够看出，证稳定，方稳定，一证一方，彼此对应。其它一个汤证有意包含多少个病症，在这类情形下，但见一症即是，无须悉具，这是医学上对疾病实质的高度概述。云云，在辨证时，从大伙上分出三部，由三部区分出六病，再从六病当中列出汤证，从剖析到归纳，再由归纳到剖析，构成了一个完全的辨证历程。

　　四、以方命名《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证之称，推而广之，仲景方证皆能够方名证。非此方不治此证，非此证不必此方。方证互证，两相照映，相获利彰。以方名证是仲景辨证论治的创举，是对质的规律性概述和对方的高度演绎。“方证”是辨证的终究了局，是施治的客观根据。辨证正确与否，惟独刚才干提醒和表明，单方的有用与否，惟独证才干反证。因此，惟独刚才干透露方证的实质（阴阳单复），响应证的病势（轻重缓急），考订证的病程（是非波折），方是辨证论治历程的归纳显露。

　　如桂枝汤证是寒是热是虚是实，惟独刚才干透露。桂枝汤为温补之剂，和谐营卫，效劳目标是表虚寒厥阴病，桂枝汤证为表部小虚小寒之证，唯有“动静妥协其外”则愈，不须大温大补。云云以方测证，以方名证，方证互补，才干实验方证的正误。惟独方明证晰，逐一双应，辨证论治才有空谷传声之效。

　　方证是辨证论治历程的末了一个次序，没有前方的定位、定性，方证就得到了理论的提拔，堕落为纯阅历性的诊疗。没有方证的理论会成为地面楼阁，得到有用性。因此，辨证和论治是一个历程的两个方面，两者互相依存，不行分散，不存在“顶端”和“低端”的题目。

**《伤寒论》中的针灸运用规律

王业龙安徽省来榜县黄泥卫生所

　　《伤寒论》六经病诸篇中，和针灸疗法相干的原文共33条，个顶用针法疗疾者有第8、24、、、、、、、、条等共10条；用灸法治病者有第、、、、、、条等共7条；滥用针灸而至变证、坏病者有第16、29、、、、、、、、条等共10条；个中第条既为烧针而至变证，也有灸疗。其它再有火疗变证如第6、、、、、条等共6条。因火疗包含了火针、火灸、火熨、火熏诸法，故火疗变证诸条，凡未明言熨、熏者，皆可视同滥用针、灸之变证。这些原文，根基能够响应出《伤寒论》针灸疗法的运用规律、取穴准则、针灸运用办法以及针灸运用忌讳等要紧实质，对提拔针灸临床，有要紧意义。

　　《伤寒论》针法多用于诊疗三阳经病、热证、实证，也用于防病和阻拦邪气传经

　　1.针法多用于三阳经病

　　在运用针刺疗法的10条中，有9条见于三阳病篇，个中4条属于三阳病变证，5条属于三阳经本证。如第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲做再经者，针足阳明，使经不传则愈。”是用针阳明经的办法，避免太阳经之邪传其它经；第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”是用针法直接诊疗太阳经病；第条和条，阐述太阳与少阳并病，症见头项强痛、眩冒、心下痞硬等，当刺大椎、肺俞、肝俞，是用针法诊疗太阳与少阳经皆病；第条“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，常常哕，耳先后肿，刺之小差。”是用针法诊疗三阳同病；而针法的10条中，惟独1条见于三阴病篇，这即是第条“少阴病，下利，便脓血者，可刺。”进而提醒，《伤寒论》中诊疗三阳病多用针法，而在针刺部位方面，所选风池、风府、大椎、肺俞、肝俞，皆阳经穴位，而第8条之“针足阳明”，第条之“耳先后肿，刺之小差”，也皆取阳经。至于诊疗变证取厥阴肝经之募穴期门，条治少阴病，下利，便脓血用刺法可选阴经穴位，则属小量。据此能够觉得，《伤寒论》在针刺法的选穴上，也有多选阳经穴位的规律。

　　2.针法多用于热证、实证

　　在《伤寒论》用针法的10条中，除上述5条三阳经病自己即属热证或实证外，其它4条变证也皆属热、实证。如第条、第条皆论热证血室证，该证为热与血结的热实证，症见胸胁下满，如结胸状，谵语，但头汗出等；第条言“当刺期门，随原来而取之”；第条说“刺期门，随原来而泻之”，皆提醒用刺法的宗旨是泻实、取实；第条用刺法诊疗肝乘脾，是肝经实火横逆犯脾，症见腹满、谵语的热实证；第条用刺法诊疗肝乘肺，是木火木气太旺而反侮肺金，症见发烧、啬啬恶寒，大渴欲饮水，腹满等，也为热实之证；至于第条用刺法所诊疗的“少阴病，下利，便脓血”，方有执《伤寒论条辨》云；“刺，因而通其壅瘀也，壅瘀通，便脓血自愈”，钱潢《伤寒溯源集》云：“邪入少阴而下利，则下焦壅滞而不风行，气血堕落而为脓血，故可刺之以泄其邪，通畅其头绪，则其病可已。”刘渡舟等《伤寒论诠解》云：“古代刺灸之法，通常说来刺法是泻原来热，灸法是祛其虚寒。今少阴病，下轻便脓血，治以刺法而不必灸法，则知其为热利而非寒利。少阴病阴虚阳亢，邪气从阳化热，热灼阴络而便脓血，其证当有里急后重，下利肛热，舌红少苔等阴虚有热之象……故用针刺之法，随原来而泻之。”由以上大都注家的意见来看，第条也当为热证，实证。据此能够觉得，实证、热证多用针刺法，也是仲景针灸疗法的一条则律。

　　3.针法可用于防病和阻拦邪气传经

　　《伤寒论》还将针刺法用于截断病程或避免邪气传经。典范的例子是第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，若欲做再经者，针足阳明，使经不传则愈。”七日是太阳病本经邪衰而当自愈之期，对“欲做再经”，注家或解做欲传阳明经，欲传其它经；或解做病程欲加入第2个七日。但皆可针足阳明经穴，以振做胃阳，疏通经气，扶正祛邪，截病防传。针何穴位，注家大都觉得当针足三里穴。足三里穴是保健要穴，可巩固人体免疫才略，有很好的强健效用，故不论是太阳病邪气欲传阳明，或邪气欲传它经，或太阳病邪气未衰，病程加入第2个七日，皆可经过针足阳明的足三里穴，以达防病、截传之效。

　　《伤寒论》灸法多用于诊疗三阴经病、虚证、寒证、阳衰阴盛证

　　1.灸法多用于三阴经病

　　触及灸法治病者共7条，个中少阴篇3条，厥阴篇3条。惟独第条原文属太阳篇，也不过用灸法诊疗滥用烧针后，针处被寒，涌现核起而赤的变证，而不是用于诊疗太阳本证。于此看来，《伤寒论》之灸法多用于诊疗三阴经病，是其规律之一。

　　2.灸法多用于诊疗虚证、实证、阳衰阴盛证

　　（1）阳虚阴凝，用灸法助阳消阴：《伤寒论》第条“少阴病得之一二日，口中庸，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”是肾阳虚衰，督阳不充，寒湿阴邪呆滞肌肤骨节的证候，用灸法，取其助阳消阴、祛寒湿之功。

　　(2)阳虚气陷，用灸法升阳举陷：第条“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数换衣，反少者，当温其上，灸之。”是肾阳虚衰，阳不摄阴，又伴阴血不够，气机下陷，一派虚寒之象，用灸其上部穴位的办法，取其助阳祛寒，升阳举陷之功。注家多觉得当灸百会。

　　(3)阳虚阴盛，用灸法加回阳救逆：第条“伤寒六七日，脉微，兄弟厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者死。”是阳衰阴盛，正不胜邪，用灸法助阳祛阴，回阳救逆；第条“下利，兄弟厥冷，无脉者，灸之。”为阳气衰落，四末失温，阴血不够，脉搏不续，用灸法回阳救逆、祛寒续脉。

　　(4)阴盛阳郁，用灸法通阳达外：第条“少阴病，吐利，兄弟不逆冷，反发烧者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。”是严寒内盛吐利暴做，使阳气短暂不能连接，而见脉不至，用灸法祛寒通阳，使阳气外达；第条“伤寒脉促，兄弟厥逆，可灸之。”张路玉《伤寒缵论》说：“以其脉促，知为阳气内阻而非阳虚，故但用灸以通其阳。”尤在泾《伤寒贯珠集》说：“兄弟厥逆而脉促者，非阳之虚，乃阳之郁而不通也，灸之因而引阳出门。”看来此处用灸，又有通阳达外之效。

　　以上阳虚阴盛、阳虚气陷、阳虚阴凝、阴盛阳郁诸证，皆属虚寒证，且不乏重症、急症，此处用灸，除助阳消阴外，也寓有援救回阳之意，显露(伤寒论》在急症中也用灸法的规律，援救所用穴位，据注家主张，百会、大椎、气海、关元、神阙、太溪、复溜、涌泉等皆可酌选。

　　(5)寒闭经穴，用灸法祛寒通经：第条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者……灸其核上各一壮。”成无已《表明伤寒论》说：“针处被寒，气聚而成核……灸核上，以散其寒。”章虚谷《伤寒论原意》说：“针处被寒，寒闭其经穴而核起……先灸核上，通阳散寒”，看来此处只灸一壮，不过在于祛寒通经而己。

**试析《伤寒论》论治咳嗽

尚学病院

　　《伤寒论》本论条中，论及咳嗽的条则计10条13次，触及到多种病因和多个脏腑。

　　1.饮邪做祟致咳

　　饮邪做祟致咳是《伤寒论》论及咳嗽所提到的要紧病机。人体水液代谢与肺、脾(胃)、肾、三焦、膀胱等脏腑亲密相干，外邪犯及其经或其本脏阳虚，致使水液代谢反常，进而构成水饮内停；内有停饮，又易招外邪引动，易与邪热相结，进而众多脏腑。

　　(1)外受风寒，引动内饮

　　风寒犯及太阳之表，卫阳被遏，经气运行不畅。若其人素有停饮，或太阳膀胱经气不畅，气化失司，使水饮内停，必致外寒内饮为患，犯肺则引发咳嗽。第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发烧而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发烧不渴……小青龙汤主之。”阐述了外寒内饮致咳的病机、主症及论治方药。其症除咳嗽、痰清稀，遇寒加剧外，再有恶寒发烧、无汗而喘、呕恶、或小便不利，或下利，苔薄滑，脉浮紧等，治宜辛温解表，涤化水饮，方用小青龙汤。个中麻、桂、芍、姜、辛诸味解表涤饮，更用五味子敛肺止咳，半夏降逆化痰，如是则外邪内饮俱除，咳嗽自止。

　　(2)阳虚水泛，饮邪犯肺

　　第条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，手脚繁重痛楚，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便当，或下利，或呕者，真武汤主之。”第条云：“阳明病，反无汗而小便当，二三日呕而咳，兄弟厥者，必苦头痛。”均注明阳虚水犯，饮逆犯肺可致咳嗽。前者乃邪犯少阴，肾阳虚衰，寒水内停，随气机起落而众多高低，犯肺则为咳，症见咳嗽与手脚繁重、腹痛、下利、舌淡、脉沉弦或沉迟等并见；后者因阳明中寒，中阳伤而丧失健运，水气不得宣化，射肺则为咳，症见咳嗽与吐逆、头痛、兄弟冷、无汗等并见。诊疗总应以温阳利水气为法，前者宜真武汤加姜、辛、味，壮阳利水兼敛肺止咳；后者原论未出方药，据证宜选吴茱萸汤加干姜、五味子，温阳散寒兼降逆止咳。如斯，则阳旺饮化而咳嗽止。

　　(3)阴虚有热，水热互结

　　邪犯少阴，耗伤真阴，阴阳失衡，肾气不固，难司主水之职，致水饮内停，或素有水饮，加之阴虚内热，易致水热互结而成病。水气为患，犯肺则咳嗽，犯胃则呕，津不布则渴，热扰神明则心烦不眠。第条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”治宜育阴润燥，清热利水。猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿利水，用阿胶甘平育阴润燥，用滑石清热祛湿利小便。咳嗽甚者，插足五味子。

　　上述真武汤证、猪苓汤证均有咳而下利，应辨其阴阳隆替而稳当施治，万不行用汗法。强发其汗，必见谵语、小便难等逆候。为此，第条申饬曰：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。”

**方证是辨证的“顶端”

冯世病院

　　中医方证钻研始终是中医范围 　　一、方证是《伤寒论》的紧要构成

　　《伤寒论》紧要实质是讲六经的主张及临床运用，这是了如指掌的，但方证更是其紧要实质。辨方证是经方、《伤寒论》辨证论治的紧要特点。

　　1．方证主张

《伤寒论》有桂枝证、柴胡证等称呼，因此方名证的表率。《伤寒论》国有方，“证以方名，名由证立，有一证必有一方，有是证，必用是方，方证一体”，构成了《伤寒论》的紧要方证编制。《伤寒论》紧要实质是个单方和其适应证，阐述某单方的适应证即称某方证，如桂枝汤方证、麻黄汤方证、白虎汤方证等。这类以方名证的构成，不仅是后人长远疗养阅历的科学归纳，是写稿办法的需求，更是《伤寒论》实质和理论编制特点。

　　２．《伤寒论》的渊源是古代方证

　　对于张仲景撰写《伤寒论》的渊源，一直存有争议。比来跟着考古学、考订学的进展，人们渐渐明了觉得《伤寒论》属《神农本草经》、《汤液经法》经方门户。特为惹人注宗旨是，《伤寒论》的紧要实质源于《汤液经法》的巨细二旦、六神等单方和其适应证。如桂枝汤方证源于小阳旦汤方证，麻黄汤方证源于小青龙汤方证，小青龙汤方证源于大青龙汤方证，黄芩汤方证源于小阴旦汤方证，小柴胡汤方证源于大阴旦汤方证，白虎汤方证源于小白虎汤方证，竹叶石膏汤方证源于揭破虎汤方证，黄连阿胶鸡子黄汤方证源于小朱鸟（雀）汤方证，真武汤方证源于小玄武汤方证等。对于张仲景变动方证称呼的缘由，陶弘景说得很领会：“张机撰《伤寒论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识之耳。”由陶弘景所著的《辅行决脏腑用药法要》可领会地看到，《汤液经法》的紧要实质，是记叙后人所用单方和其适应证，张仲景紧要根据这些方证撰成了《伤寒论》。

　　3．张仲景把方证归六类而有六经辨证

　　比较钻研《伤寒论》和《汤液经法》，可发觉张仲景撰成《伤寒论》的轨迹。由《汤液经法》可看到，其紧要实质是记叙后人所用阅历方药及其适应证。丰饶的单方和适应证的积攒，产生着经方理论的构成。到了张仲景期间，人们知道到了每个单方治愈疾病，不仅与病症特点相干，并且与疾病的病性（寒、热、虚、实）、病位（表、里、半表半里）相干，云云把方证归类，则大概有六类不同的方证，即：

　　①麻黄汤方证、桂枝汤方证、桂枝加桂汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝加葛根汤方证、栝蒌桂枝汤方证等，皆有发烧、恶寒、身疼、脉浮等症。《伤寒论》觉得这些方证病位在表，病性属热、实、阳，便称之谓表阳证，配合特点是：“脉浮，头项强痛而恶寒”，亦即太阳病。

**《伤寒论》和法调阴阳

杨锋河南病院

　　以阴阳中庸为哲学思维设立的《内经》热病编制，在治则中首先提议了采纳和法的理论。张仲景在《伤寒论》中阐扬了这一理论并用于疗养实际，仲师以阴阳两点论为提拔，以六经论伤寒，透露出外感热病的传变规律，演绎分型，将理法方药融为一体，用“和法”经过下列权谋来和谐阴阳。

　　祛邪扶君子体是一个阴阳平衡谐和的有机大伙，“阴平阳秘，精力乃治。”如受到病邪侵蚀，邪正相争，阴阳平衡而产沾病理生理变动，诊疗就要以和谐阴阳而使其复原谐和平衡状况。仲师开创桂枝汤，为外感热病而设，如《伤寒论·太阳篇》52条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，恶寒，淅淅恶风，翕翕发烧，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”本条说的诸证主如果外邪袭表，营卫不和的病理变动，因此用祛邪扶正的桂枝汤来诊疗。方中桂枝辛温，解肌祛风，生姜辛散止呕，并助桂枝以调卫；芍药酸甘微寒，敛阴和营；大枣味甘补中庸胃，甘草调补扶正，与桂枝相配，辛甘散发为阳；与芍药相配、酸甘化合为阴。此方滋阴和阳，和谐荣卫，故邪去浩气复而康复。因此桂枝汤享有“经方之冠”的佳誉。

　　表里双解人体感触外邪，致使阴阳失衡而病发，脉证冗杂，病症破例。仲师则经过由表及里，由此及彼，披沙拣金，去粗取精的笼统思惟历程，从扑朔迷离的表象讯息中，稳准地捉住了外感热病内涵的顺传、逆传等演化规律，将各经纷杂的病象举办剖析演绎，找出在表在里或表里兼有等病征，予以诊疗。如太阳病表邪未解又传入阳明，为失治或误治构成的表里同病，就需表里双解以和谐阴阳。《伤寒论·太阳篇》条：“太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利，利下不只，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此证为外感表邪未除，失治激发脾胃虚寒之里证，故用桂枝人参汤，方中仍以桂枝来解表祛邪，用理中汤(人参、干姜、白术、甘草)温中除寒止呕，表里双解，阴阳之气自和，病邪去则诸症愈。

　　寒热并用外感热病做为一个抵牾历程，邪正相争使疾病的脉证继续产生变动，呈现破例，或寒或热或寒热繁杂。仲师以辨证的主张来应付，既看到外因又正视内因，垂青个别又全览大伙，透过表象看实质，捉住紧要抵牾举办诊疗。当外感热病涌现寒热繁杂的脉证时，定然以响应的药物来和谐阴阳。如《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发烧，恶寒，身痛楚，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”本证系风寒束其外貌，卫气封闭，而内有邪热，营昏暗滞，荣卫失和，故重用麻黄、并配桂枝、生姜，辛温散发以解表邪，伍以石膏辛凉之性以清解里热，大枣和中，杏仁宣肺，以助麻黄发汗，寒热配伍妥当表里双解中病而愈。又如《伤寒论》条：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲吐逆者，黄连汤主之。”此证为热邪束胸，寒邪困胃，致负气机反常阴阳失和的上热下寒证，因而用寒热药配伍，甘苦并施辛开苦降和谐脾胃，以复原中焦起落之剂的黄连汤，增进热去寒解，平衡的阴阳复原平衡。

　　泻热占领外感热病在传变历程中，可涌现病邪传内，邪盛邪实之证。仲师对此以泻热占领之法消除病邪。《伤寒论》条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”此证为水热互结于胸膈，气血制止不通，负气机起落失和阴阳平衡而涌现结胸之证，故用大陷胸汤峻泻通水，才干条畅气机。若热邪动手阳明大肠之腑，致使大便燥结，腑实不通。对此，仲师立有“三承气汤”证，可视病情轻重辨证采用。如《伤寒论》条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，兄弟汗出，大便雄而谵语者，下之则愈，宜大承气汤主之。”此为转属阳明内实的证治。又如条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤。和之愈。”此为外感热病误治后津伤热结，以小承气汤泻下。条：“太阳病三日，发汗不解，蒸挥发烧者，调胃承气汤主之。”以泻里热和胃。看来三承气汤用之妥当，效如桴鼓，使邪去则气机流通，阴阳谐和。

　　异病同治同病异治《伤寒论》进展了《内经》“察其阴阳地点而调之，以平为期”的哲学思惟，和谐阴阳，修正疾病的性能态，成为辨证论治的私有特点。临证中以辨病与辨证相连接，辨病，异中求同；辨证，同中求异。缔造了同病异治、异病同治的清澈治法。《伤寒论》条：“食谷欲呕，属阳明，吴茱萸汤主之。”第条：“少阴病，吐利，兄弟逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这三条虽说病证不同，但病机不异，均为胃阳虚衰，气机起落反常，寒饮浊阴之邪上逆而至，故皆用吴茱萸汤。假若主证不异，病机破例，则治法随之而变。以厥证为例，第条：“诸四逆厥者，不行下之，虚者亦然。”这是阳虚不达的厥证，需温补而不行下。条：“伤寒一二日至四五日，厥者必发烧，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”此厥为热盛阳郁失布，应以清泻法为好。

　　纵观《伤寒论》法，方，无不显露出仲师善用“和法”的远见卓识，值得咱们在临症实际中去进修，研讨钻研，阐扬宽大。

**《伤寒论》六经辨证病脉证治一线贯穿

张喜奎福建中医学院

　　简析《伤寒论》六经辨证机关，可知其是一个辨病、辨脉、辨证、论治一线贯穿的有机编制。

　　1．太阳病“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为太阳病大纲，亦即诊断准则。太阳为六经藩篱，统摄营卫，主一身之表，性能固护于外，故外邪侵蚀人体，太阳首当其冲。邪凑太阳，浩气振做抗邪，正邪交争于表，即为太阳病。脉浮，为外邪侵蚀，浩气振做抗邪，趋势于表的景象，一则响应邪正交争于表，再则响应浩气不虚。若为外感病，其脉不浮反沉，则标示浩气已虚，并非纯真的太阳病，不能纯真汗法。头项强痛，由于太阳经脉上额交巅还出别下项，太阳受邪，经气运行碰壁，故见头项强痛。恶寒，为太阳病的必见症，外邪束表，卫气被遏，不能平常表现“温分肉”性能，故见恶寒，为贯穿太阳病始终的一个病症。

　　发烧为太阳病中卫气抗邪的响应，常与恶寒并见，但因有意在病发之初，卫阳被遏，尚未伸张，看来姑且不发烧，惟独恶寒，故《伤寒论》未将发烧列为太阳病的根基呈现。发烧与恶寒并见，是太阳病的证候特点之一，也是与其它经病的紧要差别点。

　　脉浮，头项强痛而恶寒，响应了邪袭太阳，经气不利，营卫失和，浩气振做抗邪，正邪交争于表的太阳病实质，凡见上述脉证，皆当依太阳病治之。太阳病治当发汗以逐邪，但因表病有风寒、风热之异，发汗之法包含辛温、辛凉、辛润等，故《伤寒论》又排列出中风、伤寒、温病等等之辨，以桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂麻参半汤证等等，使详细论治落到了实处。

　　2．阳明病“阳明之为病，胃家实是也。”胃家，指胃肠，实指的是邪气盛实。它包含了阳明胃肠的炎热实证，也一样包含了阳明胃肠的寒实证。也恰是阳明病有寒、热两大类，在临床呈现上差少性格，才在大纲中以病机代之，这在六经病大纲中是绝无唯一的。阳明病病位属里，在中焦之胃肠，性质属实，以此与太阴病相差别。

　　阳明病治当祛邪，但因有寒、热两类，且在每一类中又有不同特点，寒者宜热，故有条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”热者宜寒，但阳明热证，又有有形、无形，在气在血等不同，故有治无形邪热之上宣、中清、下夺之栀子豉汤证、白虎汤证（加人参汤证）、猪苓汤证。治有形热结之三承气汤证、麻子仁丸证等。治阳明蓄血有抵抗汤证等。

　　3．少阳病“少阳之为病，口苦，咽干，眼花也。”邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，则见口苦。灼伤津液，则见咽干。足少阳之脉起于目锐眦，且肝胆互为表里，肝开窍于目，胆热内郁，炎热循经上扰，必主脑昏眩。就其性质而言，少阳病仍属于热证、实证范围，响应了邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液的实质，相对太阳病而言，其病位在里，热邪初化，但未至阳明病炎热水平，故其诊疗，既不行纯真发汗，又不行重剂清下，更不能补之，只宜妥协。由于其进一步进展，既可化热而入阳明，又可浩气不支而入三阴，故在《伤寒论》中只出了一张小柴胡汤方，余皆据其趋势不同，而有兼表之柴胡桂枝汤证，兼阳明之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证，兼太阴之柴胡桂枝干姜汤证等。

　　4．太阴病“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自益处甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”太阴病多属中焦脾虚寒湿证，病变限制于中焦脾，证候较少阴、厥阴轻盈，较易治愈。条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”“自利不渴”为其特点，一则注明本病非热证，二则表明其与少阴下利同属里证，但轻重不同，因其病变限制于中焦脾，尚未波及下焦，津液仍可上布，以此与“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救”大不不异，少阴阳随利脱，下焦阳气已虚，津不上布，故见口渴。看来，虚寒下利渴与不渴为一把尺子，标示着病情的轻重。“以其脏有寒故也”指剖判太阴病的紧要病机在于中焦脾虚寒湿，治“当温之”，即温中散寒，健脾除湿，方“宜服四逆辈”，即含有附子干姜一类单方。何故不出详细方药？因太阴病之脾虚寒湿证，其湿邪内阻，变动多端，既可出吐逆、又可涌现下利，更可浸渍肝胆而为发黄，外溢肌肤而为水肿等等，实非一方所能尽治，在“宜服四逆辈”的前提下，吐逆者配以止呕、下利者佐以止利、发黄者伍以退黄、水肿者兼以利水等等，既有针对性，又有伶俐性，示人以活法活方。

　　太阴病多属脾阳不够证，但亦有脾阴不够证。条：“本太阳病，医反下之，因此腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本条争议较多，原来乃太阴脾阴不够证。主证“腹满时痛”，首先定位定经诊断，属中焦病变，若非阳明，即为太阴。观本证一无潮热，又无谵语，更无口渴、舌红少津等等实热之象，非阳明病，故“属太阴也。”然本证与太阴阳虚寒湿证相较，既无下利，又无吐逆等寒象，非脾阳不够证可知。究其性质，脾主大腹，脾阴不够，脾络挛急，则见腹痛。脾机不转，气机不畅，则见“腹满时痛”，治当滋脾阴，和中焦，通脾机，舒脾络。方以姜枣和脾胃，以六两芍药合甘草，酸甘化阴，以滋脾阴，通脾络，缓脾急。用桂枝辛而走窜，通脾络，畅脾机，促脾运行，助脾布阴。若大实痛者，脾络瘀滞较重，脾机滞而不通，故加大黄二两，意在加强化瘀滞，通利脾机效用，待脾阴一复，脾络一和，脾机一转，腹满时痛自止。但因脾阴不够证终究为虚证，若见有中焦脾胃一贯不够者，宜减量投予，故条接着说：“太阴为病，脉弱，其人续胡闹当，设当行芍药大黄者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”

　　5．少阴病“少阴之为病，脉微、细，但欲寐也。”对于少阴病的大纲证，历代有不同的知道，有觉得系热化大纲者，有觉得系寒化大纲者，关键的题目是断句有误，往常多是“脉藐小”齐看，这就难怪明白上涌现误差。先看病症“但欲寐”即似睡非睡，似醒非醒，精力悲怆不振的困窘状况，系神昏前期阶段。此症寒化、热化均看来到，寒化证阳气衰落，多有神昏，热化证严峻失眠，精力不振。再看脉象，应为“脉微、细”，微为极细极软，按之如有若无，多主阳气衰落。细为如丝如线，多主阴血不够。若脉微而见但欲寐，则是寒化证的早期呈现，脉细而见但欲寐，则是热化证。少阴病属虚，治当用补，寒化阳虚而当用温补，热化阴虚当用清补，需进一步辨证。

　　少阴内系心肾水火之脏，少阴病也常随体而化，寒化者，多是阳气不够，甚或衰落，严寒内盛，治当扶阳散寒，因其病机不同，故又有回阳救逆之四逆汤证、破阴回阳，交通表里的通脉四逆汤证、破阴回阳交通高低的白通汤证、温阳利水的真武汤证、温阳除湿止痛的附子汤证等等；热化证多是肾水亏于下，心火亢于上，因其小有不同，又有滋水泻火之黄连阿胶汤证、滋阴利水清热之猪苓汤证等等。至于三急下证，乃是燥屎内结，真阴欲竭证，故以大承气汤急下以存阴；麻黄附仔细辛汤、麻黄附子甘草汤证，乃是纯粹的太少两感，即素体少阴阳气不够，复感了风寒而致，故外解太阳，内温少阴，属表里同治法。

　　6．厥阴病“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不只。”厥阴病的性质，也是历代医家争议的核心之一，笔者觉得，厥阴为两阴交尽，具备阴尽阳生，极而复返的特点。厥阴病期为极期，归纳厥阴病的实质，邪入厥阴，从寒而化，则有寒证、极寒证，如当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证、通脉四逆汤证等，从热而化，则有极热证，如热厥证、白头翁证等。病至厥阴，乐极生悲，寒极生热，热极生寒，故上热下寒，寒热繁杂为其特点，大纲证所述之消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，恰是厥阴病寒热繁杂特点的详细显露，正如《诸病源候论》所说：“阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒。”据其病机不同，又有乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证等等。病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，阴盛则厥，阳盛则热，故厥阴病篇有厥热胜复之辨诸条等。

　　上述辨证与辨症的诸多准则，均为网目，准则与网宗旨有机连接，构成了疾病诊断和论治的有机大伙。

**《伤寒论》的“工夫药理学”

祝之病院

　　人体对药物的响应因工夫而异，药物对人体及其疾病的效用存在着工夫效应，而这类工夫效应能够经过临床医生和临床药师的处方，医嘱举办表述和调控。人体的生物工夫效应有利于药物的归经和靶向效用，以及疾病的转归。人体内部的种种性能是跟着工夫的变动而变动的。生物体的很多运动存在着周期规律变动。王好古在其《阳证略论·阴阳寒热各从类生服药图象》中指出：“昼服则阳药胜利多于阴药，夜服则阴药胜利多于阳药”。

　　张仲景在《伤寒论》中提议“欲解时”条则，即是疾病有大概废除，也许有大概病愈，也许有大概减少的工夫地区，与现今工夫药理学极为切合。《黄帝内经》提议了相对论治之说：“人与乾坤相参也，与日月响应也”、“顺天之时，而病可与期。顺者为工，逆者为粗”、“月生无泻，月满为补，月郭空无治，是谓得时而调之。”《伤寒论》中论及工夫服用药物的实质更为丰饶，是为中医临床药学的鼻祖。

　　譬喻十枣汤：“芫花、甘遂、大戟各均分。右三味，捣筛，以水一升五合，先熬肥硕枣十枚，取八合，去渣，内药末，英豪服一钱，羸人服半钱，天亮温服之，不下者，明日愈加半钱，得快以后，糜粥自养。”

　　十枣汤是张仲景诊疗“悬饮”的代表单方，除煎熬办法详加注明外，在服用办法上，采纳和强调“天亮温服”，耐人追究：其一，天亮为天亮之时。此时人体为空肚，还未进饮食，此时服用汤药有利于药物的疾速吸取，升高临床疗效。此时服用十枣汤，巩固其逐水效用。其二，悬饮是水饮停聚于肺脏除外，胸之上，胁之下而至之病证。按中医脏象剖解地方，此处赶巧为肝、胆经络循行部位，故而悬饮证多涌现肝胆经络郁阻不畅之胁肋胀痛病症。天亮先后，恰巧厥阴和少阳二经经气焕发之时。《伤寒论》“少阳病，欲解时，从寅至辰上”、“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，可知二经经气旺于“平、旦”先后。此时服用十枣汤，其药力(药物的有用成份)随经脉之气达于病所，在焕发的经脉之气效用下，能够充足表现攻逐水饮的效用。其三，水饮之邪，得温则行，得凉则凝，仲景十枣汤之温服，既可增进部份水饮在体内被吸取和转输，也不因药液凉服后，与已停之水饮固结不散而加剧病情。其四，饮为阴邪，多为阳气亏虚，水湿不运而成，要使水饮在体内的吸取，转输和分泌出体外，都要在阳气复原渐盛的情形下才有大概。天亮为阳气转盛，阴气衰败之时，故在此时服用十枣汤，可借盛阳之气协同汤药之工效，增进停聚的水饮一泻而下。

　　徐大椿在《医学泉源论》中谓：“病人之愈不愈，不仅方必中病，方中病，而服之不得法，则非特无功，反而无益，此不行不知也。”强调给药办法的要紧性。中医的给药工夫要适应人体阴阳消长规律、脏腑性能节拍、病理演化趋势等择时给药。

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