王X，女，64岁年12月27日首诊主诉：尿痛腰痛间作3年，加重5天病史简介：患者3年前无明显诱因出现尿痛、尿急、尿频，医院输液治疗后缓解。后反复发作，至今3年，每每输液治疗，始终不能根除。刻下症见：尿急、尿痛、尿频，淋漓不尽，小便短赤色深，夜尿5次，腰酸、腰痛，肾区有叩击痛，口渴多饮，睡眠可，纳可，无心烦。唇紫暗，舌红瘦小有裂纹，苔薄，脉数。问题1.西医考虑什么诊断？与哪些疾病鉴别？2.中医辨为什么病，如何辩证选方？乔玉良：应该与血尿相鉴别，西医诊断为慢性肾盂肾炎，中医诊断为淋证-血淋，选方用小蓟饮子加减。看舌苔和脉象应该还有阴虚内热之像但是她的肾区有扣击痛呀，尿道炎和膀胱炎，应该肾区没有扣击痛吧？是不是我的思维太狭窄了考虑尿道炎或者膀胱炎吗？中医辩证应该有肾阴虚吧北中医东院温文彬：猪苓汤合当归芍药散湖南中医药大学——叶学谦：中医辨证：肾阴虚体质，湿热夹瘀。西医诊断：结石合并尿路感染与肾炎、肾结核肿瘤鉴别。建议完善尿常规、肝肾功能、以及b超中医诊断：血淋选方：四逆散合六味加瓜蒌根瞿麦。四逆散起缓急止痛之功，六味地黄丸针对病机，患者年老，真阴不足，虚实兼有，故选用六味补真阴兼能清利湿热，加瓜蒌根起到利尿、活血之功，加瞿麦取利尿通淋兼能活血之意，亦瓜蒌瞿麦丸之意。首都医科大——邵飞：

学术部湖南中医药大学叶学谦。我也同意六味地黄加瓜蒌瞿麦丸，我觉得附子可以留用。正所谓善补阴者，必于阳中求阴。醉眼看众生：1.肾主二阴，腰为甚之府，病位首先考虑肾。刻下以尿频尿急尿痛腰痛来诊，病位当在膀胱，膀胱气化不利，故尿频尿急尿痛；足太阳经入循膂，络肾属膀胱，府气不利，经脉不畅，可见腰痛。2.尿急尿痛，小便短赤色深，淋漓不尽，口渴多饮，舌红有裂纹，脉数。乃一派内热之象。3.舌红瘦小有裂纹，说明患者素体阴虚易生内热。眠可纳可无心烦说明热未生火，尚未累及于心。肾区叩击痛，唇紫暗乃是於热之象。4.病机为素体阴虚，热郁膀胱，气化失司，小便不利，腰府失养。治宜清热养阴，疏利膀胱。5.方选八正散合猪苓汤加减：木通10车前子12（包）滑石9（包）猪茯苓各20泽泻12阿胶6（烊）生甘草3长春中医药大学——付红：西医：慢性肾盂肾炎。中医：淋证。鉴别：肾结石，尿道炎膀胱炎。辩证：湿热下注津伤挟瘀。方：猪苓汤五苓散清热利湿?生黄芪石斛山药等益气阴公布答案：辩证：湿热蕴结，入血伤阴。处方：当归10g苦参5g黄柏10g旱莲草15g女贞子15g生地黄15g知母10g肉桂5g车前子15g浙贝母10g三剂，水煎服，一日一剂。01-19，服药三剂，诸证好转，惟言药苦，女贞子改为20g，旱墨莲改20g，继服5剂而愈。按：1.本病中医属于“淋证”范围，《金匮》云“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”急性阶段清利湿热是基本法，治以蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤，分别侧重化瘀止血止腹痛，行气利窍散瘀止尿痛，温肾益脾以助气化。巢元方提出“肾虚而膀胱热”，一语中的，十分精辟。肾虚气化失常，水湿停滞，郁久生热，湿热胶结为淋证。2《.中医内科学》教材《淋病》开篇首列八正散，习医者每每懒于思考，一见此病，即大笔一挥此方，匆匆了事。苦寒清利只能治标，日久则伤阴损阳，由实转虚。当分在气在血，虚实多少。3.此案患者反复发病3年，久用西药消炎，湿热久而不去，入血伤阴，故腰酸腰痛，口渴多饮，舌红瘦小有裂纹，脉数，虽苔薄，但唇紫暗，能食，湿热由气分入血。《金匮要略》“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤豆当归散主之。”“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”血分湿热者能食，而气分湿热者不能食。4.旱墨莲酸寒滋润，补肾清热，女贞子甘苦性凉，滋阴清热，二者合用，滋阴而无腻滞之弊，适于湿热伤阴之证；生地滋阴清热，活血疏通。肉桂温肾通阳，加入滋阴药中以助气化，蒸化水液，邪无所羁。车前子渗利行气而无伤阴之虞。黄柏苦寒微辛，入肾经血分，知母辛苦寒滑，上清肺经而降火，下润肾燥而滋阴，入肾经气分，二者同用，并清气血之湿热。当归辛散活血，《金匮》治湿热蕴结入血之赤豆当归散，归母苦参丸皆用当归，说明当归能于湿热浑浊中行血中之滞。苦参苦寒沉降，直达下焦，归肝经，能清利血中湿热。肺为水上之源，浙贝母辛开肺气，通调水道，下输膀胱，使水液顺畅排出。补充：湖南中医药大学——叶学谦学习两点：一个是二至丸阴虚火热伤阴导致出血的血证，用于肝肾疾病，如肝炎导致的齿衄或鼻衄。二是当归行湿热中血滞，补而不滞，参见龙胆泻肝汤，当归拈痛汤可知！学术部韩俊涛：友问为何不用猪苓汤？这个问题也把我问住了我也陷入思考很久得出一些不成熟的个人观点供参考：1，恩师曾言猪苓利水力大可怕师畏猪苓似畏毒药。2，从组方猪苓汤中唯有一位阿胶固阴利水，力道太大了，合参条文，病人没有发热和心烦的热证而是一片阴虚所以用猪苓汤似乎不是那么更是不太合适。正如叶兄所言阴虚火热的出血应该


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