编者按：《伤寒论》讲课太阳病篇结束，学员们各领症状作一篇总结。Dolphin的这篇论文总结了仲景对呕吐的治疗。呕吐的直接原因就是胃气上逆，但胃气上逆的原因却有很多，胃中有寒、胃中有热、胃气阻滞、肝气犯胃、胆火犯胃、风寒犯胃、痰湿阻胃、心脾两虚、脾肾阳虚等等，都可以导致胃气不降而上逆，引起呕吐。这篇文章通过依次分析《伤寒论》的条文、仲景的方药，让我们进一步了解了呕吐的治疗思路。

胃主受纳，胃主降浊。胃气不降，胃不受纳，就会引起呕吐的症状。以下是伤寒太阳篇有关的呕吐及治疗方证。

太阳证

一、桂枝汤证

［12］太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘

干呕，就是什么东西都呕不出来。这里的干呕，不是邪入少阳，按照唐容川的注释，是因为三焦之气无法透出腠理而逆入胃中引起的。此时外邪还只是在肌肉中，并未入里，所以可以用桂枝汤解肌，皮毛腠理之邪自解。

二、太阳阳明合病

葛根加半夏汤证

［31］太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

［33］太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

葛根四两麻黄三两，去节甘草二两，炙芍药二两桂枝二两，去皮生姜二两，切半夏半升，洗大枣十二枚，擘

太阳与阳明合病，表邪未解，太阳与阳明两经的阳气抗邪于表，无法内顾于里，造成里气不和，升降失常，胃气不降，因而会呕吐，同时会有项背拘紧，无汗，恶风，下利等症状。

表里同病先解表，表邪得解，里气自和。葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪；半夏辛平，辛则能开，平则能降，为止呕圣药之一，故葛根汤加半夏可解两经之表，降逆止呕。

少阳证

一、小柴胡汤证

［96］伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜切，各三两大枣十二枚，擘

［97］血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

太阳证，邪气没有及时去除，表邪内陷，传经至少阳，肝胆三焦气机阻滞，进而化热，出现了往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕等少阳证的症状。“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。邪客少阳，气机不畅，影响胃腑，胃失和降。胆属木，胃属土，五行中，木克土，当胆有病的时候，会影响所克的脏腑，也就是胃，“邪高痛下”，因而胃气不和，故使呕。

小柴胡汤中，柴胡和黄芩清少阳之热，还能疏郁而使肝胆气机舒畅；半夏配生姜健胃止呕，下气，散饮祛痰；人参、甘草和大枣补中益气，保养脾胃，甘温益脾。

二、大柴胡汤证

［］太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

胃里有热，由于误下后邪热不但在少阳，而且并于阳明，阳明胃热已甚，气结不舒，所以呕不止，胃气上逆，大便不通，心下急，郁郁微烦。这时，小柴胡只能解决少阳的问题，不能解决阳明胃实的问题，要用大柴胡汤泻下，下之则愈。

大柴胡汤在小柴胡汤的基础上，加上了大黄、芍药、枳实，用于泻下，通便，芍药还能平肝胆之逆气；减去了人参、甘草两个滋补的药；加大了生姜的量，加强散结止呕，去除水饮。

三、太阳和少阳并病

柴胡桂枝汤证

［］伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

桂枝去皮黄芩一两半人参一两半甘草一两，炙半夏二合半，洗芍药一两半大枣六枚，擘生姜一两半，切柴胡四两

这是先有太阳病，后出现少阳病，为太少并病。“微呕”是因为邪气影响了少阳，少阳的里气不和，症状比较轻。此时，使用柴胡桂枝汤，即小柴胡汤加桂枝汤，加上桂枝和芍药，既能解太阳之表邪，又能和解少阳。

四、太阳与少阳合病

黄芩加生姜半夏汤证

［］太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩加生姜半夏汤方

黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘半夏半升，洗生姜一两半，切

太阳和少阳合病，同时发病，既有太阳的症状，又有少阳的症状，三焦胆火郁滞。出现下利，说明少阳之热已逼入里，逼迫于肠胃，此为热利。出现了呕吐，说明胃气上逆，或夹有痰饮而作呕。此时使用黄芩汤，清少阳肝胆之热；再加上半夏、生姜降逆止呕。黄芩加生姜半夏汤中，黄芩清三焦、大肠的湿热；芍药调血合肝；大枣和甘草补中扶正；半夏和生姜降逆止呕，去除痰饮。

太阳病误治

一、栀子生姜豉汤证

［76］发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个，擘生姜五两香豉四合，绵裹

太阳病经过一段时间的汗吐下法治疗，外表实邪已去，但留有余邪郁于心胸化热，从而虚烦不得眠；郁热迫胃，胃气上逆，就会呕吐。此时使用栀子生姜豉汤，用栀子清内热，解火郁；豆豉解表选热，降利胃气；由于有火郁，不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。

二、半夏泻心汤证

［］伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏半升，洗黄芩干姜人参甘草炙各三两黄连一两大枣十二枚，擘

伤寒五六日，呕而发热，这是少阳受邪，气机不利的表现。此时应该用小柴胡汤，却用了其他药物泻下，这使脾胃之气受损，邪气乘机而入，寒热互结于中焦，致使中焦脾胃升降失调，气机不畅，运化失常而见心下痞满（满而不痛），呕逆及下利等证。

半夏泻心汤可清上热，温下寒，共有七味药，共三组组成：一个是辛味药，半夏、干姜；一个是苦药，黄芩、黄连是苦药；一个是甜药，人参、甘草、大枣是甜药，此为“辛开苦降甘调”之法。

其它

一、黄连汤证

［］伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

黄连三两甘草三两，炙干姜三两桂枝三两，去皮人参二两半夏半升，洗大枣十二枚，擘

此为上热下寒，患者胸中有热，所以想呕吐；中焦有问题，脾胃升降失常，胃中有寒气，寒凝于中，导致腹痛。针对这种情况，使用黄连汤。黄连汤中黄连清心胸之热；桂枝通阳降逆，温补小肠；干姜温阳，去胃中之寒气；甘草和大枣补中扶正；半夏降逆止呕。

二、五苓散证

［74］中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮

此症外有表证，内停水饮。太阳表邪没有去除，反而内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，形成太阳经腑同病之蓄水证。口渴能饮，饮不解渴，是太阳蓄水的表现之一；水入则吐，称为“水逆”，此为水邪上逆所致，因此使用五苓散。

五苓散为两解之法，既发汗又利小便：茯苓、猪苓甘淡，入肺而通膀胱；泽泻干咸，入肾与膀胱，利水渗湿；白术健脾燥湿；桂枝解表，温心阳，增加小肠热量，助膀胱气化。

参考：

《伤寒论浅注补正》唐容川

《刘渡舟伤寒论讲稿》刘渡舟

宣明中医学社伤寒论讲义应方生

（图片来自网络）

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