郝万山：“抓副症，兼求病本”治疗思路病案两则

《伤寒论》：“本已下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之”。

“本”，就是原来的意思，原来因为用过下法，结果造成了心下痞这个症状。“与泻心汤”，结果“痞不解”，吃完泻心汤后心下堵塞胀满的症状没有缓解。然后“其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之”，再看看病人除了心下痞这个症状，还有口渴、口燥、心烦，还有小便不利，这才知道造成病人心下痞的原因是因为下焦有蓄水。水邪上逆，阻滞中焦气机而出现心下痞。所以用五苓散外疏内利，促进了膀胱的气化。膀胱气化功能恢复正常，水邪得以排出了，当然中焦气机壅滞这种感觉就没有了。

所以心下痞对于五苓散证来说，它绝不是五苓散的主症。五苓散的主症是什么呢？口渴，消渴，渴欲饮水，小便不利，小便少，少腹苦里急，再加上脉浮数，身微热这样的表症，这是五苓散证的主症。那么当下焦不利，水邪上逆的时候，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。但是心下痞这个症状，尽管不是五苓散的主症，但是对于这个病人来说，确是他感到最难受、最痛苦的一个主诉症状。

病例1：

病人诉心下堵，吃不下饭，不吃饭也堵，吃一点点就堵、胀，经和胃、降逆等法治疗几个月，无效。我仔细询问，得知病人有口渴，多饮，尿不多等症状，查看腿轻度水肿。病人诉堵塞感由下腹逐渐上升到中脘。

遂考虑用利尿法，用五苓散原方。病人服三剂后，尿增多，口渴、多饮逐渐缓解，硬和堵塞感逐渐往下走，现只肚脐以下稍硬、堵。嘱病人再服三剂，其后愈。

病例2：

一病人喝水、吃饭均吐，最奇怪的是输液超过三瓶，就会变成粘液吐出。已病三个月，久治不愈。西医考虑各种致使呕吐的病证均已排除，故西医诊断为神经性呕吐。中医也给与和胃降逆止呕，寒热补攻法均用，无效，服药即吐。查看舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚现象。仔细询问病人，素有神经衰弱，眠差及慢性泌尿系统感染，反复发作，小便不利，尿道涩痛，此次呕吐发病亦有小便不利等症状。

我想这就是猪苓汤证啊。猪苓汤病机是阴虚水热互结。由于水热互结，膀胱气化不利，故有小便不利、小便少，甚至尿道涩痛、小便短赤。水热互结又有伤阴，津液不能疏布，故有烦渴、渴欲饮水。肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，故心烦不得眠。这三组主症都有，但是对于这个病人，这三组主症均不突出，而突出的是呕吐。在伤寒论中的猪苓汤证中，因为水邪是流动的。水邪犯肺，可以出现咳嗽；水邪犯胃，可以出现呕吐；水邪浸渍肠道，可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副症。

因于此，与猪苓汤，嘱一小时一勺药，少量频服。三周后治愈出院，随访5、6年后未再发作。

此两则病案提示我们一个思路：抓副证，兼求病本。按照常规治疗思路无效，应当仔细寻找因何病因、因何病机造成此症。（有时候，在伤寒论中的一个副症，在具体一个病人身上，可能会上升到主症的地位。）

本文摘自网络

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