产后尿潴留指产后6-8小时排尿困难，尿液点滴而下或完全闭塞不通，伴有小腹胀急疼痛，或产后多日小便不能解尽，膀胱内残留尿超过毫升，尿潴留是产后常遇到的并发症之一，多发生于初产妇（以上内容来自网络）。

近日用经方治疗产后尿潴留一例，有效，分享给大家，关键是学习用方思路，方证学辨证和对名方的解读。

病例以医话、医案形式展开，希望大家像听故事一样学习：

某女，28岁，年5月29日晚生完孩子后排尿困难，当晚予留置尿管，5月31日拔出尿管，尿频，量少，考虑充盈性尿失禁，予艾灸治疗，6月2日查彩超残余尿ml，再次留置尿管，长期开放，两天后（6月4日）夹闭，能有尿意，两小时开放1次，每次尿量超过ml，予中医、中药治疗留置尿管，6月11日（开始经方治疗），有尿意但排不出尿，导尿出0ml。再次留置尿管，来我科治疗，予中药，针灸，入院后第三天（6月13日）撤出尿管，当晚5点第一次排尿，晚上排出一次，第二天（6月14日）晨起少量尿出，复查残余尿ml，仍间断少量排尿，当天下午发热，导尿ml左右送检，当晚补液出汗，排尿困难，有尿意，导出约ml，后体温逐渐恢复正常，6月15日间断导尿两次，每次ml左右，后复查残余尿78ml，之后无发热，无导尿，6月17日排尿，复查尿常规正常，彩超残余尿不到m，出院继续治疗。

6月11日导尿导出0ml后带尿管住院我科，饮食、大便正常，无恶寒、发热，患者体瘦，脉数沉力弱，舌淡嫩边尖略红，舌苔略厚，舌底可，因思仲景大论“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。肾气丸方干地黄八两薯蕷四两山茱萸四两泽泻三两茯苓三两牡丹皮三两桂枝一两附子（炮）一两八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。”除了仔细研读本条，学习了仲景所有肾气丸，凡五处，皆与小便相关，胡希恕胡老说：“肾气丸这个药，全是补药，主要是它能恢复机能、亢进机能，通利小便。肾气丸是利小便药，但它是起强壮作用。肾气丸对下焦虚衰起作用，主要是对下焦沉衰的症候”“机体机能沉衰到一个相当的程度，非附子不能振兴，附子用量很小，没有附子山药、山萸肉、地黄这些补药都不起作用”，本方可治疗“少腹不仁、小便不利、尿一斗”等症状，可见本方不但治疗尿多，还治疗不得尿，全在起下焦沉衰之功。学到此，果断应用肾气丸，改丸为汤。

处方：

附子10克，桂枝5克，肉桂5克

地黄24克，山药12克，山茱萸12克

牡丹皮9克，泽泻9克，茯苓9克。

3付，6袋，2天喝完。

因为住院，随时可以通过彩超查相对精确的查膀胱残余尿，并随时进行导尿治疗，自信的对患者说，2天后拔出尿管，自行排尿。

6月13日撤出尿管，可少量、多次排尿，诉有腹部发热感，舌脉无明显变化，思：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。真武汤方茯苓三两　芍药三两生姜三两白术二两附子一枚（炮）五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。”予肾气丸与真武汤合方：

处方：

附子10克，茯苓15克，白芍12克

苍术10克，生姜10克，桂枝10克

肉桂5克，地黄24克，山药12克

山茱萸12克，泽泻9克，牡丹皮9克

6付1袋口服3/日

当天外出学习。

6月14日后发生的故事如上所诉，高热、寒战一次，补液后最多导出尿液ml，后来因发热，考虑泌尿系感染，为防止尿潴留，间断导尿，最多导出尿液ml左右，6月16日后，未再尿管导尿，直至17日出院，查彩超残余尿不到m，回家继续中药调理。

讨论：

1、关于肾气丸方证的学习。我们通过反复学习张仲景原文，知肾气丸在《金匮要略》中5处提及，均与小便相关，并不是后世所谓的补肾阳，治疗所有肾虚腰痛、阳痿早泄、脱发之方，其要点在小便不利、少腹不仁，在有这些证的基础上，用肾气丸，才可以治疗肾虚腰痛。用仲景方的前提是识别经典记载中所描述的方剂适应症状即方证。

备肾气丸经典原文如下，以便学习：

其一：“《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方，崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。干地黄八两山茱萸薯蓣各四两泽泻茯苓牡丹皮各三两桂枝附子（炮）各一两八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，日再服。”此条少腹不仁，就是少腹部麻痹，此处所关无外乎小便这一问题，加上“脚气上入”，其实就是脚气冲心，是水气由下而上的症状，可出现心悸等不适，没有明确指出“小便不利”，需要大家认真体会。

其二：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”症状记录很明确，有腰痛、少腹拘急、小便不利这些症状，腰痛是在虚劳基础上，不是肾虚所致，也不是所有的腰痛都能用肾气丸治疗，只有在出现少腹拘急或小便不利这种症候基础上的腰痛用肾气丸才有效。不是你肾虚理论指导下的腰痛用肾气丸有效，更不是肾虚理论指导下的阳痿早泄、脱发用肾气丸有效，你临床用肾气丸你得有核心方证即下焦部位的症状：“小便不利、小便多、不得尿、少腹不仁、少腹拘急、短气需要利小便治疗”。

其三：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”本条也好读，症状描述不多，只是说短气一症，仲景医学：“食少饮多，水停心下、微者短气、甚者则悸”，这两个方子都有利小便作用，都能治疗短气，但不是短气用哪个都行，苓桂术甘汤还有气上冲、眩晕等，肾气丸则有少腹不仁、小便不利等下部症状，但从原文“小便去之”我们可以知道，肾气丸是利小便的方子。

其四：《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以饮水一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本条最值得学习的地方是小便多，前面可能都是小便不利，此处小便反而多，其实小便不利、小便多，都是小便代谢出现了问题，都是下焦弱、机能沉衰导致的，用肾气丸可以恢复机能，少者、不利者可变多至正常，多者，可约之归于正常。真正因为糖尿病导致的小便多，有用本方的机会，只是很少见。

其五：《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”这条直接引出我们用于本患者，需要好好分析，“饮食如常”，病不在里，虽有“烦热不得卧，而反倚息者”诸症，仲景分析其原因是：“不得溺”，治疗吗：“但利小便则愈”，用方：“肾气丸主之”，好了，我们知道妇人的尿潴留有用肾气丸的机会。其他的“此名转胞”“胞系了戾，故致此病”是当时仲景的认识，不一定正确，但却揭示出了有效的方剂，即客观症状、客观方剂、客观疗效的这一临床事实。这告诉我们，仲景医学其实就是描述性医学，我们要学会读其中的核心要点，然后依据症状用经方即可，这就是方证辨证。

临床好多大夫学了中医基础理论以后，知道肾虚腰痛、脱发、遗尿、阳痿早泄、甚至消化不好，也学会了肾气丸补肾，用肾气丸治疗这些疾病或症状，往往没有什么效果，这是为什么？因为不知道方证。由肾虚理论推导出诸多症状，又由理论推导出那个方可以补肾，所以用之无效，无方证即无效。无效后以致于怀疑中医，中医人更多时候也是怀疑中医理论，尤其是阴阳五行、生克制化、乘侮及经络的广泛联系性，解释起来，无所不通，应用起来，不得其要。

悲哉、中医！中医理论，做临床的中医人都不甚理解，何况“外人”。西医不理解，是自在情理之中的事，如果我们再拿不出疗效，怎么让人家相信中医？中医是靠疗效说话的，不是说理论有多好，有多完美。

我们不厌其烦的列举这么多内容学习肾气丸，就是要把大家的思维拉回来，不要再到处说别人肾虚，肾气丸补肾，而是要回归临床本真，回归患者出现哪些症状后适用肾气丸。通过学习仲景经典方证，我们知道小便是核心，少腹部是作用靶点，其他诸多症状均是下焦机能沉衰后可能出现的症状，这是我们要学习的。切记！切记！

2、关于“小便不利”的经方类证鉴别。

其一：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，五苓散治疗小便不利，其核心点是“消渴”即喝水很多，极其想喝水或者“水入则吐”就是喝水后就吐水，所谓的“水逆”。很显然，本患者不具备想喝很多水、喝水后呕吐这些症状，可以鉴别。

其二：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”治疗水气、苦渴的小便不利，本患者是少腹不仁的小便不利、不得尿，不适合。

其三：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”此小便不利，值得一辨，适合于发热、小便不利，类似于今日的泌尿系感染的疾病，其恢复沉衰机能的力量较弱，清热、利尿力量较强，本患者产后尿潴留，总体情况是机能沉衰所致，病程中虽有高热症状，但并没有出现口大渴或者尿频、尿急、尿痛等“小便不利”症状，故而未用本方，此为要点。

3、其他方证的或然证中有小便不利的，其主证就更加明确，无需过多讨论，但特别值得一提的是柴胡桂枝干姜汤，笔者曾用于治疗一例小便不利、但头汗出的重症感染伴多脏器功能障碍患者，疗效很好，故列条文于下，以备对方证的学习：条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方柴胡半斤　桂枝三两干姜三两　栝蒌根四两　黄芩三两　牡蛎二两　甘草二两（炙）七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。”

最后简单总结一下：

1、肾气丸的功能是恢复下焦沉衰的机能，治疗靶点在少腹部，以调节小便为治疗核心，腰痛、少腹拘急等是识证要点，肾虚不是治疗靶点，脱发、阳痿、耳鸣不是经典方证，临床避免以理论到理论的思维方式无限扩大经方应用范围，而忘记了最为重要的原始症候群即经典中所描述的方证（此思想适合于后世所有广为应用的名方）。

2、小便不利的鉴别方证包括：五苓散、猪苓散、柴胡桂枝干姜汤等。

马培锋

副主任中医师副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员，河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。

建立“经方人” 　　

中国中医药研究促进会科技进步三等奖一项，河北省中医药学会科学技术奖一等奖、三等奖各一项，在研河北省中医药管理局课题一项，国家级学术期刊发表论文70余篇，主编著作2部，发明专利1项。

专业特长：应用经方、针灸及中西医结合方法诊疗神经系统常见病、多发病及疑难杂病，中风、失眠、头痛、癫痫、面瘫、帕金森病、脑脊髓病变、周围神经系统疾病、胃肠道疾病、咳嗽、妇科疾病等。

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