《伤寒论》条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

《伤寒论》条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。方剂组成：猪苓茯苓泽泻滑石阿胶各一两。

病条理解：题眼是渴、小便不利。小便不利，包括小便淋漓、欲出未尽、频数等，还往往伴有小便刺痛、小腹拘急甚则腰痛，是下焦水的气化出了差错，背后是肾气虚而膀胱积热。小便不利导致废水排不出去，胃就有停水废湿，新水就不吸收，所以人体组织就感觉缺水，就觉得渴，欲饮水，但是又喝不了多少。所以治疗上就要利小便。这里的渴除了上述原因，还有里有郁热的成分，废湿不能代谢出去自然就产生郁热。

用猪苓汤利小便，方中的猪苓、泽泻、滑石为寒性利尿药，一方面利尿，一方面清热。加阿胶，可以止血活血养阴津。

在临证当中，亦可以对治泌尿系统结石、肾结石，结石的形成与湿热下注长期积聚有关系。以下分享一例泌尿系统结石治疗的医案。

医案：

患者，男，42岁，cm/斤，血压/85

突然左下腹疼，拒按，腰疼，小便一点点，无大便。医院B超检查肾有积水，输尿管中段有4-7mm的结石。双肾有结石。左下腹疼拒按，有实证，无大便，桂枝加大黄汤证，伴有腰疼、小便不利，检查有结石，考虑猪苓汤合方。

第一剂：猪苓30g茯苓45g泽泻30g滑石60g生地90g桂枝30g白芍60g大黄60g（后下）生姜45g大枣12枚阿胶15g（烊化粉兑）。一剂服用后，基本不疼了，但小腹酸胀仍不舒服，大便拉了一点点，小便比昨天好。

第二剂：猪苓30g茯苓45g泽泻30g滑石60g生地90g薏苡仁45g枳实45g肉桂20g白芍90g大黄90g（后下）生姜45g大枣12枚阿胶15g（烊化粉兑）鸡内金15g（打粉粉兑）。晚上有点发烧37.5，继续喝药观察。拉了一晚，今天肚子好了，拉完肚子软了，不酸胀了，但腰左侧还是酸，结石没检查到，小便正常，吃饭还是不能吃太多，胃口不太好，平时一直有咳嗽干咳。

第三剂：猪苓30g茯苓60g泽泻30g滑石60g生地90g薏苡仁45g枳实45g柴胡30g炙甘草20g肉桂20g白芍75g红参20g炒白术30g陈皮45g生姜45g大枣12枚阿胶15g（烊化粉兑）鸡内金15g（打粉粉兑）。服用后胃口好了，人也精神了，腰还有点酸，大便也还泻，小便正常不热，睡眠比较晚，11点左右，早上一直醒的早，3到5点之间都会醒，打呼噜严重。第三剂依然考虑猪苓汤扫尾合理中及四逆散。四逆散可以畅达气机，把闷在一起的郁热散开。

三剂之后，标证基本解决，后续考虑恢复身体为主，并畅达气机。

第四方：柴胡45g枳实45g白芍90g炙甘草30g薏苡仁45g茯苓45g炒白术30g红参20g生地90g干姜15g肉桂20g生姜45g大枣12枚枸杞30g鸡内金15g（打粉粉兑）制附子15g（不先煎）。六剂完毕，也不怎么打呼噜了，基本不咳了，精神气色好多了，朋友都笑他结石得得好。再六剂之后，效果非常好，睡眠质量也好许多，不怎么打呼噜，大便有些稀，咳嗽基本没有听到，腰酸也没有了。

以上是应用猪苓汤化裁治疗结石的医案分享。胡老善于用猪苓汤化裁治疗泌尿系统的疾病，根据病证加薏苡仁（走湿邪）、大黄（偏一层疼痛）、合方五苓散（伴有表证）等化裁。当然，我们临证最主要的还是观其脉证知犯何逆随证治之，有是方证用是方药。

秦凤梅

.5.15