书院的各位老师，各位同道，大家晚上好！

本来今天我讲课，应该找其他人来主持一下，后来想一想还是自己给自己主持算了，别说主持了，人家徐大椿自己还给自己写墓碑呢，我们自己给自己主持一下就不算啥。徐大椿的墓碑大家应该知道吧，他自己写的，原文的对联怎么说的呢，我想一下，叫做：满山芳草仙人药，一径清风处士坟。自己给自己写墓碑这个比较少的，自己为自己主持还是很正常的。

现在时间差不多到了，我们开始正文吧，讲太阳病中篇的63--74这几条。

63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

这里的发汗啊，应该指的是辛温发汗，像麻黄汤、大青龙汤之类的，不包括桂枝汤、小柴胡汤之类的发汗。发汗以后，这里有个问题，说“不可更行桂枝汤”。发汗以后，“无大热”，他虽然说无大热，但我觉得热还是有的，只是应该不太高，仍然是在持续地发热，只是兼有喘而汗出的症状。

关于“无大热”，各位注家有争议，有的人认为是指内热而表没有热，我是这么理解的，是内热逼迫津液外出，或者讲肺热，因为喘嘛，这是肺里有痰热。

清代的柯韵伯是经方大家，但这个人比较自负，经常乱改经文，或者直接否定条文，比如麻黄升麻汤就直接否定不是张仲景的，桂枝二越婢一汤他直接否定不能用，主张用柴胡桂枝汤合方。关于这一条，柯韵伯的观点是把“无大热”的“无”字删掉了，他认为是“汗出而喘，大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

他把“无”字删除了，其实这个做法是不当的，我们首先说这个“无大热”并不是单单出现在这一处，《金匮要略》的越婢汤条文也是有“无大热”这个说法的，所以直接删掉还是太莽撞了，可以有不同的解释。我个人理解“无大热”为体温不高，但是他有内热，或者说肺热。

我的朋友方志山老师对《伤寒论》很有研究，他对“无大热”的解释结合了西医的观点，认为石膏在这里有两个作用，它可以退高热，也可以保津养阴。方老师的解释结合了西医的观点，认为高浓度的石膏喝进去以后会使人体处于一个高渗的状态，所谓高渗状态，就是往里面吸水，所以可以有保津的作用，认为这里面的无大热其实不是热，是一种津亏的状态。讲津亏的话，是和整个《伤寒论》的中篇是相符的，大家知道太阳病中篇都是汗吐下以后伤津、亡阴的一个状态，所以他这么解释也是有道理的。

再结合石膏在《本经》的主治论述也支持这个观点。《本经》上对石膏是这么说的：味辛，微寒，主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。这里我想引用两点：首先是“中风寒热”，这个“寒热”的主证在热，不在寒，我们通常用白虎汤退高热，是这种用法，这是中风寒热；“口干，舌焦”显然就是津液不足了，所以他也主治口干舌焦，津液不足，所以说是两个作用，既可以退热，又可以生津，这样理解的话，方老师的观点从《伤寒论》、《本经》来讲都是比较精到的。

这个麻杏石甘汤我们不但要知道它的药物组成，也要知道它的用量。我们知道麻黄汤里的麻黄是三两，大青龙和越婢汤里面的麻黄用的六两，在麻杏石甘汤里面麻黄是四两，他是这种比例。我们先不管一两是多少，他在每个方子中用多少量这个要清楚，这个基本功应该是要有的。杏仁的量也是一样，麻杏石甘汤的杏仁是五十枚，麻黄汤的杏仁七十枚，大青龙汤的杏仁四十枚。麻杏石甘汤跟麻黄汤相比，杏仁的量比麻黄汤里的少，而麻黄反而多，所以从这个角度讲，麻黄汤发散的作用并不是特别强。大家仔细推敲一下每个方子不同的用量，就能明白它的作用。

在麻杏石甘汤里石膏是半斤，大家知道石膏在伤寒里有不同的用法，有的时候是用半斤一斤，像这里是用半斤，白虎汤中用的就是一斤；有时候是说如鸡子大，最大的一个方像木防己汤中石膏是如鸡子大十二枚。麻杏石甘汤这里的石膏半斤就是八两，跟小柴胡汤中柴胡的量是一样的。石膏比较重，作为原方来用的石膏半斤用量应该是50—g，这个量不能太小。

提到麻杏石甘汤、麻黄汤，还有一个在《金匮要略》上治疗湿温日?潮热有湿的麻杏苡甘汤，它这几个方子就是石膏、桂枝、薏苡仁的区别，其三味都是相同的，它们分别主治不同的病，这个大家都要细心鉴别。所以我们搞伤寒啊，有个最普遍的方法就是类方和类证，把类似的方子放在一起，把相同的症状放在一起研究，麻杏石甘汤的大热不大热，这不是关键，主证是汗出而喘。是不是发汗后也不关键，没有发汗，原发性形成的汗出而喘，形成了热喘也照样可以用，我们临床上的一些支气管哮喘、麻疹预后并发肺炎用得还是比较多的。

“发汗过多”是个前提，是个诱因，症状呢是“叉手自冒心”，就是两个手抱着按到心下窝的位置。“叉手自冒心”的“心”并不是我们解剖的心的位置，应该没有那么往上，是在心下窝的位置，后面也说到“心下悸，欲得按”，说明张仲景用词还是有解剖概念，还是很清晰的。关于这个“悸”呢，“心中悸”有小建中汤、炙甘草汤，还有“脐下悸”下面我会讲到，用茯苓桂枝甘草汤等等，所以他的部位还是有解剖概念的。

他的这个方剂比较精简，就两味药。其实现在医保政策有个奇怪的现象，说开药啊开五味药以下不能走医保，这说明制定政策的人不懂中医有单方、小方、正方。但是现在很多医生开五味药以下的很少，所以这个政策也是根据当下的用药习惯制定的。

这个桂枝甘草汤我过去没有太注重它的比例，只知道就是这两味药。后面有个桂枝甘草龙骨牡蛎汤，就是加了龙骨、牡蛎这两味药，但是桂枝甘草的比例是不同的。在桂枝甘草汤里面是桂枝四两、甘草二两，是2：1的比例，在桂枝甘草龙骨牡蛎汤中是桂枝一两、甘草二两，它是反过来了，是1：2的比例。所以我们读经方要读得这么细，临床上才好用。临床上不一定完全死板的按照这个比例来用，但是起码你要知道原方的比例是啥，你有辩证的理由是可以变的，但不是我们想当然的桂枝甘草汤随便开，随便配比。

关于这个桂枝甘草汤我们从病机讲是心阳虚，心阳虚在后面还有一条，“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此”

也可以首选桂枝甘草汤治疗。这个耳聋不全是少阳证，不是一见到耳聋就是少阳证小柴胡汤证。

大家看见了，这里说的是“脐下悸”。前面是“心下悸”，心下是胃的位置，在脐上剑突下；“脐下悸”它的位置在小腹。这条条文症状比较简练，除了脐下悸还有明显的上冲之势，所以说“欲作奔豚”，只是没有奔豚发作冲到胸咽欲死那么严重而已。

茯苓桂枝甘草大枣汤这个方子重用茯苓，用茯苓半斤，应该是兼有小便不利；桂枝甘草的比例跟桂枝甘草汤一样，桂四甘二；大枣十五枚。

大枣的用量在《伤寒论》里面也有很大的差异，大家知道在小柴胡汤、桂枝汤里大枣是十二枚，十枣汤里面大枣是十枚。这个十与十二的区别很简单，一个是天干，一个是地支。大枣在《本经》里面有一个主治是“通十二经”，所以用十二枚就是“通十二经”的意思；那十枣汤里用十就是天干的意思，一个地支一个天干，一个阴一个阳。这是我个人的想法，仅供参考。

还有其他的用法，像当归四逆汤中大枣都是二十五枚，这个数字是怎么来的呢？它是一、三、五、七、九阳数之和。到炙甘草汤里大枣是三十枚，这个是二、四、六、八、十阴数之和。当然这些东西仅作参考，作为初学者的话我们知道在不同方剂里面大枣用多少枚就可以了。

这个茯苓桂枝甘草大枣汤里还有个甘澜水。按注家的说法，甘澜水就是用勺子不停地搅、不停地扬，把它变成熟水。甘澜水的意义，注家解释的也很多，我一个比较简单的解释就是生和熟的问题。刚打来的水不动它叫生水，反复扬之后这叫熟水。

这个有什么区别呢？我看过一个资料，大家知道过去记时是漏下百刻，弄一个仪器往下滴水，滴一百刻水正好是一天。但这个水用了几遍之后不换生水的话它越滴越快，就不准了。所以要定时更换水，就是新旧的问题。从这个角度讲，这个水就是生熟的问题。这个地方用桂枝茯苓又是镇水的，所以用熟水可以让它速行，利水利得比较快。从这个角度来考虑，生则缓，熟则速，水往下流，生水流得慢，熟水流得快。

厚朴半夏甘草人参汤这个方子，厚朴是半斤，人参是一两，8:1的比例，大家一定要知道这个方子的比例，郝万山好像也讲过用这个方子比例不对的话效果不好。方里生姜半斤，生姜量也是比较大的，半夏半升是个常规量，人参一两，这里用的比较少。

马新童老师也比较擅用这个方子，他用这个方子治过一个久治不愈的腹胀，效果不错。从这里看，腹胀满重用厚朴，说明厚朴是除满的一个要药。所以到后面的栀子厚朴汤里，心烦腹满，也是栀子厚朴相配。

它为啥除满呢？厚朴是树皮，树皮有流通之性或者从内走外之性。再一个，厚朴这个树皮特别厚，而且不分层，有这么个特点，它是横开的，而且它颜色是红色的，味是苦温的，有心色心味，所以它是畅心令的。大家知道，内经讲：心布于表，心气是从里往外走的。

后边承气汤里也有厚朴，因为承气汤是往下泄的，我们不要认为承气汤里所有药都是往下走的，起码这个厚朴是横开，横着往外走的。大黄、芒硝是往下走的，枳实是介于内外之中的。

茯苓桂枝白术甘草汤简称苓桂术甘汤。这里的病史是经过吐下，我们现在用吐下的方法比较少。它的主证：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，脉紧也主水饮，古人讲“脉得诸沉主水”，当然也可以主寒。

这个“身为振振摇”和真武汤的“欲僻地”有相同的意思，只是程度略轻一点，所以有的注家认为“身为振振摇”这些症状不是苓桂术甘汤能治的，应该用真武汤。徐大椿也对比了苓桂术甘汤和真武汤，他认为有轻重之别，苓桂术甘汤病证轻，真武汤阳虚水泛更严重。

我是把它们的药物做了个区别，相同的是茯苓白术，先不管了，不同的是苓桂术甘汤里是桂枝甘草，真武汤里有附子芍药生姜。桂枝甘草护心阳为主，所以他病在上焦；熟附子是温肾阳的，偏下焦，而芍药也是除腹满。所以从部位来讲，一个偏上一个偏下。

说到苓桂术甘汤，日本汉方医家他们有个经验方，连珠饮，就是苓桂术甘汤合四物汤，这个方子我临床用的比较多，尤其遇到老年的，既有痰饮眩晕，又兼有血虚情况的时候，这方子比较平稳。陈宝田教授喜欢合方，他有个镇眩汤，就是在连珠饮的基础上加了龙骨牡蛎。

这个苓桂术甘汤是张仲景讲的“病痰饮者，以温药和之”的代表。在《金匮要略》上有个条文是“苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，它跟金匮肾气丸也有相似的作用，用连珠饮的话跟肾气丸就更相似了。

这一条的“反恶寒”，我觉得“反”字不太恰当，这个发汗后病不解，用了发汗应该是外感太阳病，病不解，恶寒是正常的，怎么是反恶寒？所以这个反字不太恰当。

再一个这一条症状不明，没有主证。只因为“发汗，病不解”就直接上芍药甘草附子汤，这临床都不能这样用吧？起码从前面芍药甘草汤的证推测，它应该有脚挛急，或腹部挛急，再兼有明显的恶寒或疼痛，这时候芍药甘草汤附子汤才能用。

所以后边王叔和有个注说“疑非仲景方”，他怀疑这个方不是张仲景的，有一定道理。

茯苓四逆汤这个方子跟真武汤、附子汤要鉴别一下，药物很相近。这里是治疗发汗吐下后，病不解，出现明显的烦躁。大家知道，在太阳病出现烦躁是非常危重的表现。吉益南涯主张用茯苓四逆汤治疗大青龙汤发汗以后的筋惕肉瞤。

我的师叔赵俊欣有个经验，治疗重度的焦虑抑郁，用茯苓四逆汤合上二陈汤。总体来说，他是从阳虚角度来论治的。这个经验和大家分享，茯苓四逆汤和二陈汤治疗重度的焦虑、抑郁、失眠、烦躁和眩晕。

这个调胃承气汤条文是今天的重点，因为我们过去只重视大承气、小承气，认为调胃承气汤力量最小，不重视它。其实，《伤寒论》里调胃承气汤的条文也不少，除了这条，还有腹胀满者也用调胃承气，还有一个典型条文，在阳明篇，“蒸蒸发热者属胃也，调胃承气汤主之”，用的是“主之”。

说到“蒸蒸发热”，我的书《经方杂谈》里讲过一个“蒸蒸发热”的医案，我当时没有认出来，事后才发现。“蒸蒸发热”是什么状态呢？就像开了锅的蒸汽一样，你一掀患者的被子，像掀锅盖，蒸汽冲得就上来了。当然这个是外面温度比较低，如果像我们现在室温在30度，蒸汽就不明显，在北方，冬天这个是很明显的。严格的说，“蒸蒸发热”我30年就见了一例，它从西医的诊断就是西医的肠伤寒，属于传染病，所以我就想，如果当时认出来，用调胃承气汤就能截断这个病，以后就不会出现肠出血等严重的并发症。

大家知道，曹颖甫的《经方实验录》里有一个治疗他夫人的医案，先用麻黄汤，后来出现蒸蒸发热，他用调胃承气汤。前面用麻黄汤不够精到，他没有按原方的比例用，但后来出现蒸蒸发热，改用调胃承气汤，说明曹老先生对伤寒的条文把握得比较精到，比较精熟。我们学习应该这样，如果有调胃承气汤出现，就把《伤寒》和《金匮》中所含有的调胃承气汤条文搁在一起来学，这样才能学好。

接下来我们来讲五苓散。

这一条首先说“大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，单纯的发汗后，胃中干，慢慢喝点水能好，如果出现烦躁不得眠，我觉得有点重，还是应该治疗的，不应该单单喝水能好，这是我个人观点。用啥呢？因为他有烦躁不得眠，可以吃点栀子豆豉汤，针对胃干、汗出，可以用白虎加人参汤、竹叶石膏汤等等。

后面的“若脉浮”，是接前面这个“太阳病，发汗后，大汗出”，起码应该是到这，然后再加上“脉浮，小便不利，微热消渴”，用五苓散。

所以这条条文可以分两部分看，前面出现烦躁不得眠，渴欲饮水的时候，可以用我们前面提到的方子；假如是脉浮，小便不利又有消渴，发热，这时候可以考虑五苓散。

首先说明，五苓散我们用汤也有效，但是用散效果更好。在我的《经方杂谈》里有几个用五苓散的医案，大家可以参考，因时间关系，今天我就不再重复。

首先伤寒，汗出而渴，用五苓散应该是没问题的。它汗出口渴，说明水液分布不均。若不渴者是茯苓甘草汤。这个茯苓甘草汤的证也应该补充点，不然方证不明晰。大家看到没有，这个方其实是桂枝去芍药汤加茯苓，当然也是去了大枣。所以它应该是有“脉促，胸满，心烦，小便不利”的时候，用这个汤才比较合适。如果仅凭不渴就用这个方，就有点泛了，方证不明晰。

74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

水入则吐，我在基层见过，那还是很常见的。从西医讲，现在很多发热或者脱水的患者，脱水后很渴，喝水后反而吐。这种吐，用一般的止吐药，是止不住的。从现代医学处理，补充点液体，也能缓解。但从经方角度讲，这就是五苓散的适应证。

大家知道，食入则吐，张仲景有两个方子，一个大黄甘草汤，另一个干姜黄芩黄连人参汤。食入则吐，是食物一进口就吐，跟食道癌、幽门梗阻等食后一天才吐有所不同，那叫胃反。所以古人对一些症状的描述还是很精当的。

五苓散如果打散的话，一定要用肉桂。用桂枝，如果用的是桂枝嫩尖还好一点，但现在用的桂枝很多是用桂木，很大，有效成分很少。用肉桂的话，味道也比较好，我临床用五苓散从来没用过桂枝，都是用肉桂。

另外五苓散的比例，大家看一下，也是很重要的。用散的比例很有意思，茯苓猪苓白术都是十八铢，桂枝半两十二铢，泽泻一两六铢，用量最大。一两是24铢，一两六铢合起来是30铢，所以比例是30：18：12，大家一定要记住。

当然如果往下再研究，大家可能会问，为什么30铢要写成一两六铢呢?这个从术数讲，一和六正好是水数，天一生水，地六成之，都是水数。如果写成30铢，就没有这个概念了。到底是不是这样呢，不敢肯定，但起码可以这样理解。

所以我对这个五苓散这种比例，是两种解释。一种是这种从术数方面的理解，很有意思，另一种是张仲景讲的“勤求古训，博采众方”。张仲景的很多方子，都不是他创造的，是他继承别人的。别人怎么说的，他就怎么继承过来，所以有时候也不必深究。但起码我们要知道方中各药的比例，不是各等分，要按原方的比例去用。

五苓散要跟猪苓汤进行鉴别。两者虽然都有很多利水药，但猪苓汤，从现代医学讲，它是治疗泌尿系感染的，如尿血尿痛等，因为它里面有滑石阿胶。而五苓散呢，是治疗全身水液代谢障碍的，它的应用证更广。

《千金》对五苓散有一个特殊的记载，原文比较多，我记不全，但其中一个主证是治疗“精神言语不与人相当”。它这个词用得很意思，它既不说谵语，也不说郑声，他说“精神言语不与人相当”，有点精神失常的意思。这个为什么运用五苓散治疗呢？如果不用西医知识的话，很难解释。因为《伤寒》《金匮》的五苓散也没有提治疗过精神方面的证。后来我就想，既然五苓散是治疗水液代谢障碍，五苓散治疗的精神障碍，从西医讲，是尿毒症后期、肝硬化后期都会出现的。

去年还是前年，去珠海参加一个经方班的时候，熊继柏老师讲课，讲到一个肝昏迷的治疗。一个肝昏迷患者，在医院已经判了死刑，后来出来后，病者的夫人带他找熊继柏老师治疗，熊老师问他:这是谁呀？他说是他爸。其实熊老师指的是他的爱人。这个病人就到这种程度，他跟完全的昏迷不同，跟精神病的昏迷也不同。他能听懂你的话，但回答又不沾边。按《千金》的描述，就是“精神言语不与人相当”。熊继柏老师用了一个温病的方子，也是化湿的，即湿邪蒙闭心窍。当时我就想：从《千金》的描述看，这不就是典型的五苓散证吗？

时间也差不多了，今天就给大家讲这么多。有不同意见，欢迎大家提出。谢谢大家！

（本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、丁琼、余佩蘅、王磊、胡亚男、陈剑城整理）

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