今天我要分享一个令我惊讶的病例。这个病例中，我只用了栀子豉汤的三味药，就成功地治疗了一个高热7天、西医诊断尚不明确的病例。这个病例是我一个朋友的儿子，一个12岁的男孩。他们一家人都已经准备好去外地了，所有的手续都办好了，车票也买好了，就等着10天后的出发了。可是，孩子突然发热，而且体温越来越高。医院接受了孩子，进行了各种检查，结果显示白细胞数量极高，接近2万。医院给孩子进行了常规处理，可能使用了抗生素和激素，但孩子的体温始终没有下降。孩子的父亲想到了中医，医院看看孩子的情况。我去了之后，对孩子进行了望、闻、问、切四诊。孩子很配合我。他当时的情况非常严重，体温因用药的关系有时会低一点，但通常还在40℃左右的高位。他并没有怕风恶寒的症状，反而有些奇怪的表现，比如会莫名其妙地咬牙切齿，在床上坐躺都不安宁，夜里睡不好，显得非常烦躁。他的身上并没有出很多汗，但是颈部、肩部、头部总是有些汗出，口苦口臭，还有恶心感，但没有呕吐。他的咽喉很干，小便特别臭又黄。我对他进行了腹诊，心下位置没有什么特别痞硬的感觉，胸胁也没有苦满的感觉。整个腹肌按之有一定的弹性，没有特别虚弱的地方，也没有哪个地方有什么痞硬感。他的腹直肌也没有拘紧的感觉，压痛动悸、振水音等症状都没有出现。他的大便也正常。他的舌质红，舌苔白，脉象数。四诊结束后，我心里就有了一个印象，这样一种发热，烦躁咬牙切齿，夜里爬来爬去，又没有恶寒，综合起来看，就是一个栀子生姜豉汤证，接下去进行方证鉴别。方证鉴别前要进行方向性辨证，就跟我们讲的六经排除一样。而我喜欢从四个方面去排除：即是不是三阴？是不是太阳？是不是阳明？是不是少阳？脉象、腹证、精神状态不像是三阴病，所以基本上把三阴病给排除了。三阴病也有烦躁的表现，如黄连阿胶汤证，还有猪苓汤证但是其他脉象、精神、体能、腹证都应该偏虚一点。这个患者没有偏虚的表现，所以基本上排除三阴病。患者没有头痛、恶寒、怕风的症状，脉象不浮，所以基本排除太阳病。阳明病就是胃家实，胃肠有积滞，出现腹部疼痛胀满、大便秘结这些重要的症状，要用承气汤这类方子治疗。这个患者没有这些症状，大便正常，腹部虽有弹力，但是没有压痛和特别的胀满，所以也排除了阳明病。剩下就是少阳了。少阳病的提纲证是口苦、咽干、目眩。患者虽然没有目眩，但是有口苦、口臭、咽干的症状，可以确定为少阳证。接下去就是方证的鉴别。少阳证里面有一大堆的方证，怎么鉴别呢？第一，患者有发热、恶心，但是没有胸胁苦满、往来寒热，可以排除了柴胡剂的方证。第二，患者虽然有烦躁、大热、汗出这些白虎汤的症状，但是没有大汗，只是颈脖部位有汗，没有口渴，有懊侬、反复颠倒、咬牙切齿，与白虎汤证有明显的区别。因此，也排除白虎汤证。第三，虽然患者有烦躁、大热，也有汗出，但是没有口渴，也没有咳嗽气喘，这就跟麻杏甘石汤证区别开了。前面讲了，麻杏甘石汤证有发热、口渴、汗出、咳嗽气喘，而患者没有咳嗽气喘、口渴，有一点汗出，虽然有大热、烦躁，但最重要的症状没有，所以也不是麻杏甘石汤证。第四，虽然有发热，但是没有那么口渴，没有小便不利，腹部没有悸动，也没有振水音，这就和苓桂术甘汤证、五苓散证这一类区别开了。第五，患者没有腹痛、腹泻，没有心下痞硬，大便正常，所以就和半夏泻心汤类证区别开。第六，虽然有烦躁不得眠、大热、汗出、恶心，但是没有口渴，没有咳逆，没有下利，没有小便不利，没有小腹胀满，可以与猪苓汤证也区别开了。同时，猪苓汤证应该是属于三阴病的一种，但是其发热、睡不着觉、烦躁、汗出、恶心等症状跟少阳病很像，所以还是需要再鉴别一下。以上这六个方面的方证鉴别，基本上就把一些跟栀子豉汤证相似的方证排除了。患者栀子豉汤证的发热、懊侬等症状很典型，但是栀子豉汤在康治本里有三个类方，即栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤，故还需要鉴别。栀子甘草豉汤证会出现一种少气、张口呼吸，患者没有以上的症状，可以排除掉。患者有恶心，这跟栀子豉汤也有点不一样。这样剩下来就是栀子生姜豉汤证了。以上就是一个有序的辨证过程。这个过程，医生完成它可能就是一刹那的。接着几步走下来，他在脑中自动地进行逐个鉴别：胸胁苦满没有，大便没有腹泻，没有汗多，没有口渴，没有咳逆，没有少气等，就这样一下子就过了。康治本第24条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”患者发热懊侬，出现了烦躁，虚烦不得眠，反覆颠倒，同时出现呕吐，这个病还没有到呕吐的地步，只是恶心。所以我选择了栀子生姜豉汤，条文上各方面也都是符合的。有人说这条文里没有发热。对！发热是它的一种非特异性症状所有药方都可以有发热。例如我们讲过，大柴胡汤没有发热也可以用，有发热也可以用；桂枝汤没发热可以用，有发热也可以用；四逆汤没发热可以用，有发热也可以用；栀子豉汤也不例外。药方的治疗目标中如果有“发热”的症状，初学者对于那些“不发热”的疾病反而会感到困惑。这个条文你若深入研究，会发现其中有其他条文所没有的特点。大家仔细看看，反复读读。时下“发汗若下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”第一，这是一条非常宝贵的、前经方时代遗留下来的、一个口诀条文式的文字记录。为什么这样讲？你仔细看看，条文前面有没有太阳病、少阳病？没有。有没有中风、伤寒？没有。条文里面有没有阴阳、痰饮等病机病因等概念？也没有。脉象有没有？也没有。舌象有没有？也没有。条文中没有任何阴阳、五脏六腑、病因病机，没有脉象、舌象，所以我认为这是前经方时代先人成功诊治疾病后的一个记录。第二，除了讲汗、吐、下误治以后的状态，在叙说症状、体征的后面，就是治疗的方药。“虚烦”，是指心下部位按压下去没有痞硬。这里的用词都非常讲究，有特别的意思。第三，还有一个非常重要的，读的时候要仔细，就是方的名字和组成药物的名字全部一样，甚至连排列的次序都一样。栀子生姜豉汤，第一个是栀子，第二个是生姜，第三个是豆豉，这是方名。而方后药物的排列，也依次是栀子、生姜、豆豉，很有意思，这个就是康治本的一个特征。方名中药物名字的排列和药物在方里面排列的次序是有序的，是有规律的，这是远田裕正研究发现的，非常了不起。这个患儿，最后投以栀子生姜豉汤，服用后热退病愈而出院。

这是一张处理人体郁热的祖方，后世沿着这个思路其实又创制了许多方剂，比如泻黄散、凉膈散、双解散之类，就连中成药小儿豉翘，也是这个思路。

甚至在一定程度上说，栀子豉汤就是《伤寒论》版的银翘散！银翘散治疗外感热病疗效有目共睹，就连许多经方大家也常用。但是，栀子豉汤就是银翘散的祖宗，只不过加了一些羽毛，羽翼更加丰满了。

由于饮食习惯改变，伤寒入里化热，或者造成寒邪郁闭于外，内火炽盛于内。而温邪自口鼻侵袭人体，但如果过度运用寒凉太过而无流动之性的药物，包括各种抗生素，导致热邪入里而凉遏寒凝，欲出而不得，气机郁结。无论风寒风热，甚至伏邪温病，栀子豉汤可以解除这种郁热状态。

方证解析

栀子豉汤证本方由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒,可导火热下行,且因其体轻上浮,清中有宣,故与芩连之苦降直折不同。豆豉气味轻薄,既能解表宣热,又可和降胃气,宣中有降。二药相伍,既可清解胸表之热,又可宣泄火郁之烦,还可调理气机之升降出入,对火郁虚烦之证疗效颇佳。刘老指出：临床使用本方,一定要先煎栀子取其味,后纳豆豉取其气。栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证栀子甘草豉汤证为栀子豉汤兼见少气而设。盖少气是邪热伤气的表现,胸为气海,火郁于胸膈极易伤气,气虚则见少气。刘老指出：少气与短气不同,少气是指呼吸低弱,自觉气不够用；而短气则是呼吸促迫,似有所阻,故一般认为少气属虚,短气属实。火热伤气,治应泻火、补气,然补气药中参萬温补,难以选用,唯甘草味甘性平而和缓,益气缓急且不助烦热,再配桅、豉清宣郁热,方与证情相宜。桅子生姜豉汤证则为栀子豉汤兼见呕吐而设。盖热能耗气,亦可动饮。栀子厚朴汤证本方即小承气汤去大黄加栀子而成,亦可以看做是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。因其腹满仅是气滞而无腑实,故不用大黄汚下；又因其表邪化热入里,迫及脘腹,故不用豆鼓之宣透。方用梔子清热以除烦,枳实、厚朴利气以消满。栀子干姜汤证本方系栀子豉汤加重豆豉的用量,再加枳实所组成。枳实宽中下行、破结消痞；栀子、豆豉泄热除烦,同时加重豆豉剂量,意在宣散郁热,且能和胃解毒。用清浆水煎药,取其性凉善走,开胃化滞,解渴除烦。若有宿食而兼见腹胀切痛,苔黄脉滑者,再加大黄以荡涤肠胃而推陈致新。刘老指出：大病初愈,正气尚未全复,若调摄失宜,或妄动作劳,或饮食不节,都能导致其病复发。枳实栀子豉汤证本方系栀子豉汤加重豆豉的用量,再加枳实所组成。枳实宽中下行、破结消痞；栀子、豆豉泄热除烦,同时加重豆豉剂量,意在宣散郁热,且能和胃解毒。用清浆水煎药,取其性凉善走,开胃化滞,解渴除烦。若有宿食而兼见腹胀切痛,苔黄脉滑者,再加大黄以荡涤肠胃而推陈致新。刘老指出：大病初愈,正气尚未全复,若调摄失宜,或妄动作劳,或饮食不节,都能导致其病复发。栀子柏皮汤证方中栀子清热利湿,栀子质轻,清利之中又有宣透作用,可通三焦、利小便,开湿热凝结,还可除烦热。黄柏苦寒,清热燥湿以坚阴。甘草炙用,和胃健脾,并制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。其中栀子偏于清上焦,泻心火；黄柏偏于清下焦,泻相火；甘草则和中健脾益气而扶中,刘老指出：本方在临床应用上虽不及茵陈蒿汤广泛,但对于某些湿热黄疸,久治不愈,脾胃受损,正气稍衰,而阴分伏热者,有时可以收到意想不到的效果。至于方中甘草的使用,有些注家持有异议,其实正是仲景制方精妙之处。盖甘草甘平和中,既能防栀柏苦寒伤胃,又有扶脾解毒之功,确有其妙用。栀子大黄汤证方中栀子清在上之郁热,屈曲下行,利尿渗湿；大黄泄热破结,以利腑气；豆豉清宣膈上之蕴热；枳实行气消痞。四药相须,消散郁热,清利膈脘,则诸证可解。刘老指出：栀子大黄汤的作用在于清除实热,与茵陈蒿汤作用相似,但同中有异。茵陈蒿汤证是湿热俱盛,并以腹满为主,所以方中用大黄二两,配茵陈通利湿热；大黄栀子汤证为热重于湿,且以心中懊恼为主,因此,大黄用一两,配豆豉、栀子泄热除烦。本方亦可看成是枳实栀子豉汤加大黄,再加重枳实的用量而成,故能治疗“酒疸”发黄,有和胃除烦、利湿通便之效。二方互参,以见其义。


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