伤寒论及后世经典中祛水方剂众多，如何快速区分应用？今天老陈以五苓散为基础，陈述常用水饮类经方的应用。

五苓散——真武汤

五苓散的应用指证大家想必都很熟：就是口渴、小便不利。可伴或不伴四肢浮肿、出汗、心下痞、呕吐、发热等兼症。但如果出现下列患者的情况，可以用五苓散吗？男，26岁，全身一直非常怕冷，尤其是后背尤甚，肩部酸困沉重，平时四肢均有水肿（+），两腿站立时无力颤抖，饮水过多则胃脘部有胀满感，胸闷气短，脉沉细，舌淡红，苔水滑。此案有虽有水饮证，但又兼阳虚，而五苓散虽有健脾药，但大方向上还属于驱邪利水剂，故此案应当用真武汤，由此可见：五苓散出现阳虚症状时，可用真武汤。

真武汤——栝楼瞿麦丸

由上可知，真武汤证是寒化的五苓散证，那如下医案可用真武汤吗？刘某，女，经常咽喉疼痛，咽干，虽服清热解毒中药，初用可缓解，继续服用则无效。已有2年。现在又发咽喉疼痛1周，查体见扁桃体红肿，咽唾液时疼痛，咽干，欲饮水，但饮后不解渴，饮后即尿，下肢浮肿，手足冷，小腹经常发凉，脉弦细，寸关滑，尺弱。舌边尖红，苔白腻。此案虽有手足冷、小腹凉、尺脉弱、浮肿、小便不利的真武汤证，但其咽喉红肿，舌边尖红，还存在热象，显然真武汤不合适，有的医生可能会在真武汤基础上加一些清热的药物，但实际有金贵要略针对这种情况，就躺着一张现成的方子了，就是栝楼瞿麦丸。

刘保和认为此方与真武汤相对应，其关系如下：

由此可见，真武汤证若兼热象者，不论是在下还是在上，都可以用栝楼瞿麦丸。

五苓散——桂苓甘露饮

上面提到真武汤出现热证的情况，那如果五苓散出现热证该怎么处理呢？女，61岁，失眠4个月，双腿浮肿1月，心烦急躁，夜尿频多，每晚3-4次，尿色黄，涩痛，气味重，平素口干口渴，容易出汗，体型偏胖，舌质淡，苔黄厚腻，中间干，脉沉滑有力。这个的确存在口渴、小便不利、浮肿的五苓散证，但又兼热象，改怎么处理？记得郝万山在讲过五苓散的寒化证为真武汤证，热化证为猪苓汤证，前者我赞同，但后者我认为还得分实热还是虚热，如果是兼实热的，那就是湿热了，猪苓汤不太符合，余研究生之导师曾教导：苔黄腻者，阿胶慎用。况且即便是从病机来看，猪苓汤主要功效是育阴利水，主治水饮兼虚热的病症，而上述医案明显是水饮兼实热，所以用猪苓汤有犯虚虚实实之戒的嫌疑，那用啥方呢？《医方考》中有张方，叫桂苓甘露饮，其组成很简单，就是五苓散加石膏、滑石和寒水石。此方以五苓散利水，用三块“石头”清热，各司其职。

五苓散——猪苓汤

猪苓汤主治阴虚有水饮者，但临床上很典型的舌红少苔、手足烦热这些阴虚证较少出现，就猪苓汤证而言，其阴虚多表现在尿道窘迫、排尿困难、尿血、乏力、消瘦、容易反复发作呈慢性病趋势这样的过程，这在临床上是较多见的，这些都可以用猪苓汤，有些医家会增加滑石的用量，并加甘草，合成六一散以增强清热祛湿作用，所以也就可以解释为什么郝万山把猪苓汤归类为五苓散的热化证了，毕竟少数服从多数。

五苓散——春泽汤

还有的人会问了，那如果五苓散证没有明显寒热趋向，但患者倦怠乏力，纳差有正气不足倾向该怎么办，很简单，加党参10g，也就是春泽汤。当然了，从五苓散出发还可以延伸出很多方证，比如伴面黄、贫血、少腹疼痛、血瘀者，用当归芍药散；伴黄疸者，为茵陈五苓散；若出现胃反，食入吐，无法进食，口渴者，要用茯苓泽泻汤。诸如此类，仍需各位同道一并整理归类。陈军帆


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