各家荟萃

试论许叔微的脾肾观

江西中医药大学虞胜清

南宋著名医家许叔微对于脾肾的认识颇有独到之处，对后世医家研究脾肾理论与临床均有一定影响。兹就许氏《普济本事方》（以下简称《本事方》）的有关内容，试析如下。

1.重视脾胃

许氏秉承《内经》旨意，提出“趺阳动脉定生死”，目的在于强调脾胃乃人身生死之所系。因此，他认为在临证中，无论是脾胃本脏病变，还是其它脏腑疾病，都应注意调治脾胃。

1.1调补脾胃开胃进食

许氏云“脾为中州土”，认为脾胃谷气是维持人身脏腑营卫气血正常生理功能的枢纽。若脾胃虚损，则产生多种病变，主要临床表现之一，就是不能进食。因此，他将补脾开胃进食作为调补脾胃之大法，并创制七珍汤、人参丸、白术散等作为代表方剂。以上诸方，都是在《和剂局方》四君子汤的基础上化裁而成，如：加补脾气之黄芪、益脾阴之淮山、和中之粟米，即为七珍汤，功能“开胃养气进食”；若增黄芪、淮山与滋阴生津之石斛、五味子，即为人参丸，功能“平补五脏虚羸、六腑性弱，充肌肤，进饮食”；益以理气之厚朴、桔梗，温中之干姜、桂心与补血之当归，即为白术散，功能“和气调中进食”。可见，恢复正常进食，是许氏调补脾胃的一大特点。

1.2肝病邪盛，抑肝扶脾

对于肝病邪盛者，许氏认为应施以抑肝扶脾之法。《本事方》载江苏仪征名医王思和，治元符一患“头眩瘛疭抽掣”病人，治用续断汤、山芋丸、独活散三方。许叔微认为此证虽然病变在肝，但王思和治疗并未专责之肝，而忽略脾胃。因肝病邪盛，必乘胃害脾，脾主四肢，故见肢体瘛疭抽掣证候。王思和以抑肝扶脾法主之，所用三方中，除用治肝之药，如龙齿、白芍、防风等品外，还配合人参、白术、淮山、茯苓等扶脾之药，深得许叔微的赞许，说明许氏认为它脏疾病应重视调治脾胃。

1.3劳心劳神，虚当补子

《难经·七十难》对于脏腑虚实补泻，提出“虚则补其母，实则泻其子”的治疗原则，后世医家大多奉为圭臬。对此，许叔微却能从实际出发，抒发不同见解。

《本事方·伤寒时疫》载劳心劳神验案，病由伤寒不得汗数日，忽身热自汗，脉弦数，心不得宁。许氏诊为劳心伤神、营卫失度，他一反“虚则补其母”治则，不议补肝，却提出治当补其子，从补脾入手，使“子继我而助我也”，以补脾汤主之，通过“益其脾”而达到“解发其劳”的效验。补脾汤方乃北宋著名医家朱肱所创，为《伤寒论》理中汤加陈皮、青皮。朱肱在《类证活人书》中明确指出其主治“脾胃伤冷物，胸膈不快，腹疼气不利”证候。许氏以之治疗劳心之证，不仅说明他在理论上能打破经典的束缚，师古而不泥古；而且也证明他在临床实践中，对脾胃的重视程度。

2.重视肾根

许叔微极其重视肾的作用，提出“太溪肾脉为根蒂”，突出强调肾乃一身之根蒂。在临床实践中，他既重视肾脏本身的病变，也未忽略它脏疾病与肾的关系。

2.1补益肾脏，重在滋润

许氏提出：益肾重在滋润，而滋润又当以地黄为主。他列举仲景八味丸、深师增损肾沥汤及当时盛行的香茸丸予以印证，指出这些均为正补肾经之方。他的这一观点，对后世医家影响深远，如明代温补学派张介宾治疗肾命水火亏虚之证，以填补真阴、滋养精血为大法，尤以擅长运用熟地而著称，推崇此药“实精血形质中第一品纯厚之药”，这实际上是沿袭了许氏之说。

同时，许氏反对以刚燥之剂入肾，他根据《内经》“肾恶燥”的理论，指出硫磺、附子、石钟乳等刚剂“用以助阳补接真气则可；若之补肾，则正肾所恶也。”

2.2肾闭精泄，导通肾气

许氏认为肾脏功能正常，则“肾气藏精，肾能摄精以生育人伧者也”，故精泄一证，多责之肾。尽管如此，他并非一味补肾，而是强调辨证论治，区分虚实：虚者下元虚惫，精不能禁，宜服茴香丸以温补固涩；实者乃年壮气盛，久节淫欲，经络壅塞，宜服清心丸，方名清心，主药仅黄柏一味，以冰片为佐，煎浓麦门汤送下，实为清利下焦湿热相火之剂。

值得一提的是，许氏特别指出还有一种肾闭精泄，其病机为：肾气闭而一身之精气无所管摄，故妄行而不时也。对于此证，他别具匠心，创制猪苓丸“导肾气使通之”，药仅2味，缓急以与之，三五服皆随手而验，说明他于此证的治疗得心应手，这也是他重视肾根思想应用于临床的独到之处。

2.3肝弱筋急，调治肝肾

他说：“大抵筋者，肝之合也。”但他又提出：“经言十二经络各有筋。唯足少阴之经，自足至顶。”故筋急之病，还与肾有关联。概而言之，其病为“肾气绝而肝肾二脏受阴气”所致，并创制木瓜煎主之。此方用药亦仅两味，木瓜柔肝，地黄益肾，属调治肝肾之方。这也是许氏论治它脏疾病重视肾根的一个例证。

3.肾重于脾

许叔微既重视脾胃，更重视肾根，两者相较，对肾的重视甚于脾胃。他形象地将脾胃喻为鼎釜，肾阳真火喻为柴薪之火力，并谓“鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日不熟，其何能化？”认为脾胃腐熟水谷的功能，有赖肾阳真火的温煦。许氏这一“肾重于脾”的思想，主要包括补脾常须暖补肾气和补脾不验、更当补肾两大观点。

3.1补益脾胃，常须暖肾

许叔微在分析消渴病的病机时，指出人体在正常状况下，腰肾气盛，肾中“真火”能上蒸脾胃，变化饮食，分流水谷，则精气能入骨髓、合营卫、行血脉以营养周身，津液润上，不病消渴。譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板覆之，暖气上腾，则板能润。若腰肾虚冷，不能蒸化谷气，则脾胃乏运化之能，肺脏失煦布之功，精气不生，阳气不升，肺干而渴，则病消渴；犹如釜底之薪，而无火力，水气不蒸，覆板终不得润。许氏这一形象比喻和精辟分析，旨在说明脾胃腐熟水谷的功能，必须依赖肾中“真火”的温煦。因而若要维持脾胃功能正常，必须经常暖补肾气。从这个意义说，应该是“肾重于脾”。

此外，从许氏所创制的温脾汤、实脾散等治疗脾胃疾病的方剂中，喜用附子、肉桂一类温肾之药，也反映他“肾重于脾”的思想。

3.2补脾不验，更当补肾

许氏以补脾开胃进食作为治疗脾胃虚损疾病之大法。但若病情严重，运用补脾药皆无效验，仍不进食，许氏认为不可全作脾虚，此时肾气必然怯弱，真元必然衰劣，又当改以补肾为主，代表方剂为其创制的二神丸。药物也只两味，以补骨脂温补肾阳，肉豆蔻温脾调中，合为温养肾脾之方，为治疗脾肾亏损疾病另辟新径。明代温补学派的先导薛已，治疗脾胃虚脱证候，提出补脾不应，急补命火，以八味补火生土，推溯其源，当为许氏补脾不验、更当补肾的学术观点。

校核

周晟芳

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