张某，男，51岁。初诊日期年1月8日。

主诉：夜尿增多5年。

现病史：近5年夜尿3~4次，影响睡眠。西医诊断为“前列腺增生”。时有左偏头疼，头晕，出汗不多，咽有白粘痰，咽痛，口苦，不喜凉饮，大便时稀时干，无口渴。舌体胖大，齿痕重。脉弦。

辨证：辨六经为厥阴太阴合病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。

方药：柴胡12g，黄芩10g，桂枝10g，生龙牡各15g，干姜12g，天花粉10g，炙甘草6，当归10，白芍10，川芎6，茯苓20，苍术15，泽泻15g。7剂，水煎服，早晚分服。

二诊：排尿症状改善，但是咽部症状加重，痰不易咳出。考虑六经辨证有误，重新辨为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散方证加减。

方药：猪苓10g，茯苓20g，泽泻12g，苍术20g，桂枝6g，桔梗30g，生甘草10g，姜半夏20g，陈皮30g。7剂，水煎服，早晚分服。

三诊：咽部疼痛减轻，但是仍然觉得不适，痰比以前容易咳出，口苦减轻。大便较以前成形，但仍然粘。夜尿1~2次。辨证同前，方药：猪苓10g，茯苓30g，泽泻18g，苍术30g，桂枝10g，桔梗10g，炙甘草10g，姜半夏30g，陈皮30g，生意米30g，厚朴15g，杏仁10g，白豆蔻10g。

四诊：夜尿1次，晨起仍有咳痰但较前明显减少且易咳出。患者自己比较满意，自知因每日抽烟喝酒，导致咽部不适和咳痰不容易根除。患者既往夜间几乎每隔一个多小时就要小便一次，现在夜尿一次不再严重影响睡眠了。对疗效满意，因为患者一直偏向于针灸治疗，一开始并未打算服用药物，在针灸科医生建议下尝试汤药，体会到了针药结合疗效大于单纯针灸。后续继续针灸治疗。

分析：

该患者是男科和针灸科的共同会诊病例，针灸科的王旭医生从事针灸工作多年，经验丰富，但也体会到一些偏于内科的疾病，单纯针灸治疗效果有待改善。因此近一年多开始系统学习胡冯经方体系，并尝试临床应用，取得了不俗的疗效。笔者根据口苦、咽痛，以及头晕、夜尿多、舌体胖大有齿痕、脉弦等信息，判断病机是半表半里的上热下寒、寒久化热，且伴有血虚水盛，辨为厥阴太阴合病，使用柴桂姜合当归芍药散这个胡老冯老最常用的合方，根据以往经验认为疗效应当显著。但用药后虽然夜尿减少，水饮症状减轻，但咽痛加重，痰反难以咳出。可见辨证有误，疗效是检验辨证是否准确的标准，冯老常提到这句话。

重新辨证，王旭医生考虑五苓散证，且疗效显著。笔者重新分析，头痛头晕考虑有表证；小便不利、白粘痰、舌润齿痕明显提示太阴水湿；咽痛、口苦可能容易辨为少阳，但无胸胁苦满、纳差、往来寒热等，故此口苦咽痛可以考虑水饮日久化热。故辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散证加减，合桔梗甘草汤增加化痰效果，加半夏陈皮增加祛饮作用，有后世治疗寒痰的名方二陈汤的方义。

笔者陷入惯性思维，“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，“但见一证便是，不必悉具”，根据口苦咽痛，径自考虑柴胡剂，虽然也考虑到了阴证痰饮水湿明显，方药里面不乏化饮温太阴之药。但先辨六经，六经大方向错了，虽然药证没有什么错误，效果仍然受到影响。该患者夜尿多、痰多是主要症状，口苦只是饮邪化热的表现，也可能是患者表述不准确，冯世纶教授临床实际中也注重鉴别患者描述的口苦症状是否准确，而且口苦也不一定是少阳，里热上壅也可以口苦，阳明里热或饮邪化热均存在口苦的可能性。笔者过度