从六经气化论治更年期高血压

林蓓茵沈剑刚*

（香港大学中医药学院*通讯作者:shenjg

六经气化学说一直用以分析外感六淫致病的机制和治疗方药，鲜有应用在妇科疾患及其他内科杂病。本文以六经气化理论分析女性更年期高血压，并依据开阖枢、标本中气从化的特性及三阴三阳的彼此关系解释本病，拓展辨证思路，指导临床诊断和治疗，为临床及科研提供借鉴和参考价值。

更年期高血压六经气化气机升降

1中西医学对更年期高血压的认识

更年期即是指妇女从有生殖能力到无生殖能力的过渡阶段，女性在这一特殊阶段伴随出现血压升高便是更年期高血压。现代医学认为本病是由于雌激素水平明显下降，引起下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调，自主神经功能紊乱，交感神经系统兴奋，血管舒缩中枢调节异常敏感，细小血管痉挛所致。临床表现除血压升高、血压波动明显外，还伴有皮质及自主神经功能紊乱症状群，如潮热、出汗、烦躁、抑郁、头晕、头痛、睡眠不好、情绪不稳定等，同时可出现月经周期不规则。严重影响妇女的正常工作、生活质量和身心健康。目前西医多采用常规降压药及补充雌激素治疗。

祖国医学没有“更年期高血压”这一病名，根据其临床症状，当属于“眩晕”、“头痛”、“不寐”、“郁证”、“脏燥”、“百合病”、“绝经前后诸症”等范畴。古代有不少与高血压的相关论述，如《素问?至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”(1)，指出眩晕、风眩与肝相关；《灵枢?卫气》曰:“上虚则眩”(2)，阐明高血压病与肾虚脑窍失养有关。至元代朱丹溪提出“无痰不作眩”的观点，其在《丹溪心法?头眩》中如此阐述：“无痰不作眩，痰因火动；又有湿痰者”(3)。明代张景岳提出“无虚不作眩”之说。虞抟则提倡“瘀血致眩”的理论。

古今医家一直把妇女更年期诸证的机制责于肝肾虚衰，因更年期妇女年近五十，肾气渐衰，天癸将竭，冲任虚衰，精血不足，阴阳失调，经脉失濡，继而导致其他脏腑功能紊乱。女子之身依赖气血，心主血，藏神；肝主泄，调畅气机；脾统血，为气血生化之源；肾藏精，精气化生血液，肾为水火之宅，含有阴阳二气，水火相济，阴平阳秘。肾中阴阳亦赖心肝脾诸脏功能的相互协调、制约、配合才能维持正常。

可见更年期高血压的病位在肝肾、在冲任，而冲任属经脉，故可从经脉病考虑本病(6)。因此在分析女性更年期高血压病程变化时，不应局限于肝肾亏虚、天癸衰少及冲任不足，也可从六经气化去理解更年期高血压的成因、病机和治疗方药。

2六经气化理论

2.1六经气化理论来源六经气化理论源于《黄帝内经．运气七篇大论》，明．张景岳将脏腑概念引入标本中气理论，用以解释脏腑经络之间的气化规律，及伤寒六经病变及指导用药，从而形成了研究《伤寒论》的一个重要学派—六经气化学派。气化理论是运气学说的核心，所谓气化，即气的运动变化。宇宙天体的运动是气化的本源。升降出入，是阴阳二气对立、互根、消长、转化所表现出的一种有规律的运动形式，是万事万物生长、变化和发展的原动力。

黄元御《四圣心源·六气治法》谓：“六经之变化虽多，总不外乎六气。”因外感内伤，无非六气之变，此为百病之纲。十二经统于六气，一经病则一经之气现。六气者，风热暑湿燥寒；外感内伤，总此六气。且此六气乃司化主令者，《四圣心源·六气从化》曰：“其在天者，初之气，厥阴风木也，在人则肝之经应之。二之气，少阴君火也，在人则心之经应之。三之气，少阳相火也，在人则三焦之经应之。四之气，太阴湿土也，在人则脾之经应之。五之气，阳明燥金也，在人则大肠之经应之。六之气，太阳寒水也，在人则膀胱之经应之。”

2.2标本中气理论标本中气理论则起源于《素问》，从风寒、暑、湿、燥、热六气为本；三阴三阳为标；与标为表里关系者为中气。少阳、太阴从本；少阴、太阳从本从标；阳明，厥阴从乎中气。任何一经的发病都有“从本”、“从标”、“从乎中气”的三种可能性。王冰语：“少阳之本火，太阴之本湿，本末同，故从本。少阴之本热，其标阴，太阳之本寒，其标阳，本末异，故从本从标。而标本中气理论阐明人体生理、病理与外界环境的相互关系，总结了疾病特殊的传变规律。

2.3开阖枢理论六经以《内经》理论为基础，与脏腑、经络关系密切，用“开阖枢”理论可以从本质解释三阴三阳经的发病、传变和转归。“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”论述了开、阖、枢的功能特点，即开以外出发散为主，阖以内入敛藏为主，枢以协调出入为主。太阳阳开与太阴阴开，阳明阳阖与厥阴阴阖，少阳阳枢与少阴阴枢在生理上密切联系，相互作用，在病理状态下则相互影响。

3　六经气化失司与更年期高血压病

由黄帝时期的《内经》、到东汉时张仲景的《伤寒论》及宋代朱肱的《类证活人书》，以至近代医家的论述，大部份都是从六经病去解释外感六淫作用于人体后的疾病发生特点、发展变化和传变预后的规律，鲜有以六经气化去解释内科杂病，更枉论妇科病，而古今论述更年期诸症如高血压多责之肝肾，如前文所述本病是经脉病，故可尝试以六经气化角度去理解更年期高血压的诊治方药，不单为本病开拓新的辨症治疗思路，亦阐明六经气化学说的应用不只局限于外感病，也可应用于内科杂病。

《素问?上古天真论篇》曰：“女子…五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”又张景岳云：“女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始。”可见在诸经脉之中，以阳明脉衰为本病的根源，阳明为气血之海，多气多血，水谷精微由此受纳而化生，故阳明脉衰致气血升降失和，清阳不升出现头晕、头痛及面色萎黄诸症；而阳明累及太阴，因此亦影响太阴经气化，太阴为三阴之首，终波及厥阴少阴，见肝肾亏虚，冲任衰少。至女子六七三阳脉衰时，三阴三阳经气化因此进一步受阻，气机逆乱，致浊阴不降而痰湿血瘀等病理产物内生，使六经气化失衡，肥膏聚积，也就是今时之“代谢综合征”而出现“三高＂。故此，更年期高血压主要病机源于阳明脉衰，累及太阴，见阳明太阴气化失司，及后进一步发展为太阳少阴气化失司和少阳厥阴气化失司，三者可单独或同时并存。

3.1三阳经气化失司

阳明太阴气化失司《素问?六微旨大论》：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。”手阳明从中气化为手太阴，病则上为燥热，《四圣心源?本气衰旺》曰：“手太阴之病燥是从化者自见其本气，以金性本燥而土性本湿也。”厥阴风木主升，阳明燥金主降，若中气平旺，则手太阴化气于湿土而肺不伤燥，足阳明化气于燥金而胃不伤湿，反之燥气偏盛而不凉降。太阴本湿而标阴，脾为湿土；阳明本燥而标阳，胃为燥土。脾体阴而用阳，性湿善升，喜燥而恶湿；胃体阳而用阴，性燥而善降，喜润而恶燥，一燥一湿，一升一降，一运一纳，共同维持着中焦气机的升降运动。周慎斋言：“盖胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳而多下陷，胃不得脾气之阴而无以转运”(5)。脾胃处于人体中焦，脾主升清，胃主降浊，脾升则下焦肝肾二脏之气升，胃降则上焦心肺两脏之气降，脾升胃降斡旋一身之气机，故亦为“半上半下之枢”(9)。

故当阳明太阴气化失司，不单导致脾胃消化功能紊乱，土不制水，水不化则蕴湿，于是津聚为痰，也影响中焦气机升降运动，进而出现津液输布、血液运行及化生障碍，血阻为瘀，谷不化则反为虚为滞，致机能衰退，气机逆乱，肝肾之气不能升，心肺之气又不能降故影响血压维持正常。

太阳少阴气化失司《素问?六微旨大论》：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”足太阳从标从本化为足太阳寒水。足太阳壬水，手太阳丙火，手少阴丁火，足少阴癸水，《四圣心源?太阳寒水》：“丁火化于癸水，故少阴之脏最易病寒，壬水化于丙火，故太阳之腑最易病热。”癸壬互为表里，太阳之气水火并统，寒水泛滥则火土俱败，水寒则侮土。故太阳少阴的正常气化受控于手足少阴的水火互济，即指水得火温不致寒凝，火得水滋不致亢旺，与心肾相交名异而义同。

人体中的水与火不断实现着水火互济，形如环无端，生生不息，共同维持着人体的阴阳平衡，使气血冲和，血压得以维持正常。当太阳少阴气化失司，水火失济时，或水亏火盛则内迫气血逆行，或火衰水盛则阻滞气血循行，都可以导致气血逆乱，气血动态平衡受到破坏，进而引起气血失和，气血供求失衡，高血压病由此而发。

少阳厥阴气化失司《素问?六微旨大论》：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”,手少阳从本化为相火。胃土与肺金主降敛，则足少阳从降，即胃土右降则金敛相火，蛰藏于下，胃土不降则相火逆升；胆木则上克胃土，相火逆侵庚金，手足阳明被刑，燥热郁发。

足少阳胆执掌少阳枢机，《素问?阴阳离合》：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。《素问?六节藏象论》：“凡十一脏，取决于胆也”。所以说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。少阳胆与厥阴肝相表里，同居中焦，共具枢转之能，肝木气升、胆木气降则清阳升而浊阴降，肝胆的升降枢机保证了气机的调畅与水火运行的畅达，故控制着对人体的气血循行，从而实现对人体正常血压的调节与维持。

4调理中焦气机升降为治疗基础高血压主要体现在气机升降太过及气机升降反作，往往当升不升，当降不降，是为升降紊乱。故从六经气化而言，其治疗当以调节气机升降及枢机开阖，所谓“一开一阖”者，阴阳之道也，当中尤以中焦的脾胃升降为主。“升降出入，无器不有＂，而脾胃则为气机升降的枢纽，起到调节及平衡升降的关键作用。如《医学求是》论：“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也(8)。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋，中气败则四象失其所行，因脾郁而胃逆也”。而且脾胃失运则生痰湿，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络见血瘀，加重气滞不通，从而气血逆乱发展为高血压，痰湿血瘀与高血压互为因果。本病始于阳明脉衰，累及太阴，中焦气机升降反作，故治疗以调整中焦气化为基础，因而可辨证运用如温胆汤，升阳益胃汤，参苓白朮散以至补中益气汤及六君子汤等作为基本方，而不是局限于传统之镇肝熄风汤、天麻钩藤汤之类也。此外，当升不升者，应助其升发，可以五苓散升发太阳经；当降不降者，当助其下降，则用滋肝肾阴类的方药，如六味地黄丸类以降肝胆相火及肺胃冲气。诸药为用，则水温土暖，厥阴和升，胆木顺降，肝风熄退，血压回复正常。可运用的方药甚多，下以温胆汤及五苓散为例解释。4.1温胆汤疏利阳明少阳温胆汤化痰力强，可调节中焦及肝胆气机，本方温凉并用，以半夏、陈皮、生姜健胃燥湿化痰，竹茹清热化痰，枳实行气化痰，茯苓健脾利湿，使邪有出路。其对阳明少阳气化的调摄主要在于通降胃气以利胆气，使脾升胃降，少阳枢机旋转，从而达到标本兼治，调畅全身气机的作用。4.2五苓散升发太阳经五苓散为通阳化气之要方，该方能通太阳之经气，而所谓“通阳不在温而在利小便”，因而在调理中焦气机时佐以五苓散通阳化气，开太阴之经气，而致事半功倍之效也。当中以桂枝调木气，升清阳降浊阴，疏达脾郁，土木双调，升发厥阴；予白朮燥湿健脾，助温中土，湿得温则化，配之猪苓、茯苓和泽泻渗利水湿。4.3六经气机升降出入方药配伍运用《医源?阴阳升降论》云：“以药性之阴阳，治人身之阴阳，药性之升降，调人身之升降，则人身之阴阳升降，自合于天地之阴阳升降矣。”(7)。中药升降并用，注意何者太过、何者不及、太过者抑之，不及者扶之，以归于衡。方药配伍举例如下图：

三阴三阳

常用方剂

常用药

阳明太阴

温胆汤，升阳益胃汤，参苓白朮散、补中益气汤、六君子汤、半夏泻心汤、痛泻要方

竹茹、白朮、土茯苓、厚朴、太子参、甘草、陈皮、生姜、北蓍、升麻．桔梗、枳壳、白芍、砂仁、麦芽

太阳少阴

苓桂朮甘汤

桂枝、泽泻、猪苓、威灵仙、羌活、姜黄

少阳厥阴

小柴胡汤、四逆散

天麻、山茱萸、钩藤、白蒺藜、天冬、麦冬、龟板、益智仁

另外可随证配以调气引血下行之品如蒲黄、鸡血藤、川牛膝、益母草等，增强疗效。4病案举例患者，女，52岁，于年1月初诊，主诉高血压1个多月(/mmHg)。患者自年开始停经，年身体检查时发现胆固醇偏高(5.8mmol/L)，至今未曾服用任何西药降血压及降胆固醇，及没有其他异常病史。刻下无头晕头痛，伴耳呜如蝉声，寐可，纳可，大小便正常。脉弦细，舌暗红苔薄白，证型为脾肾两虚，夹痰湿血瘀。治则为健脾补肾，袪湿化瘀。中药处方以温胆汤为基础，并附以六味地黄汤及五苓散加减。处方：竹茹12g猪苓12g泽泻15g白朮18g桂枝6g(后下)甘草6g土茯苓15g川牛膝20g鸡血藤20g天麻10g钩藤10g(后下)威灵仙6g(后下)白蒺藜15g炒枳壳10g厚朴6g蒲黄10g山茱萸20g太子参10g7剂随后覆诊3次，守方加减，现血压维持在/80mmHg，耳呜消失。患者年过五十，阳明脉衰，累及太阴，中焦气化失常，脾胃气机逆乱，故食谷不化、痰湿内蕴，见胆固醇高，阻碍六经气化及气机升降，至六七后三阳脉衰，进一步波及三阴，故肝肾虚衰，气血逆乱，出现高血压。因而方中以温胆汤为基础，坐镇中土气机升降之枢，去半夏、陈皮之温燥，再佐五苓散升发太阳经气，取桂枝、威灵仙、泽泻、猪苓以通阳化气；配以六味地黄汤使厥阴少阴得以下降敛藏；则“升降相因”，达到调节气机升降平衡之目的，使血压平稳下降，调节血脂水平，改善患者各方面症状。5总结从六经气化角度去认识更年期高血压病时，可把其病机总结为阳明脉衰，累及太阴，致阳明太阴气化失司，进一步致三阴三阳经气化失衡，气机升降失常，气血津液运行失调，导致气血逆乱及津液代谢障碍，终发为本病。六经皆有升降之变，然三阳经多邪实阻滞，气化不利，三阴经多正气不足，气化不及，故治疗更年期高血压时当顺六经相应脏腑经络气化的生理特点及病势特点，以调整中焦脾胃气机为基础，兼升发太阳经，配以滋肝肾阴之品。参考文献(1)黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,.(2)灵枢·海论[M].北京:人民卫生出版社,.(3)朱丹溪.丹溪心法[M].金元四大家医学全书·朱震亨医学文集.天津:天津科学技术出版社,:.(4)张景岳.景岳全书[M].张景岳医学全书.北京:中国中医药出版社,:.(5)周子干.慎斋遗书[M].南京:江苏科学技术出版社,:11.(6)林雪,尚玉红,杨娜.刘继祖治疗更年期女性高血压经验.新疆中医药,,23(2):34(7)芬余氏.医源[M].北京：中国中医药出版社,(8)吴东旸.医学求是[M].天津：天津科学技术出版社.(9)陈经宝.论“二本三枢”理论及临床运用[J].四川中医,,30(9):15