肾藏精，寓元阴元阳，为人体生长、发育、生殖之源，是生命活动之根，故称先天之本。肾的藏精功能减退，不仅可因精关不固而致遗精、早泄，还可由于精气不足，命门火衰而影响机体的生殖能力，导致阳痿、不育。

肾主水液，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿；肾与膀胱相表里，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可出现淋证、癃闭、尿浊。此外，水肿、淋证、癃闭等病证日久不愈，可致脾肾衰惫，气化不利，浊毒壅塞、形成关格。

根据肾的生理功能和病机变化特点，可将水肿、癃闭、关格、淋证、尿浊、阳痿、遗精、早泄等归属于肾系疾病。

肾与其他脏腑的关系非常密切。肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕；肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不暖土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆。依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。此处，其他脏腑病证迁延不愈，久必及肾，亦可导致肾系病证的出现。因此，临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。

水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。严重的还可能伴有胸水、腹水等。西医学中的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等均属本病范畴，可参照本节论治。

《黄帝内经》对“水”的病因病机、症状、发病脏腑和主要类证鉴别都有所阐述，病因有劳汗当风、邪客玄府、饮食失调、气道不通等；病机与肺、脾、肾、三焦等有关，其中“以肾为本”；治法方面提出要衡量轻重缓急，采取发汗、利尿、荡逐水积等不同方法，为后世认识本病，奠定了理论基础。《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中，把水气病分为风水、皮水、正水、石水四型，此外，又对“五脏水”的辨证作了专条叙述。《金匮要略》对四水阐述较多，大意是以风水、皮水属表证，正水、石水属里证。在治则上指出“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”。用于风水、皮水等表证的越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等方，至今仍广泛用于临床。

宋·严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。《严氏济生方·水肿门》曰：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭。”为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。严用和认为水肿属于虚证者多与脾、肾虚有关。《严氏济生方·水肿门》说“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水”，治疗上要“先实脾土……后温肾水”，把脾胃虚寒作为病机的主要矛盾，实脾饮命名取义也在乎此。明·李中梓《医宗必读》、明·张介宾《景岳全书》、清·喻昌《医门法律》所持三纲病机学说（水病以肺、脾、肾为三纲），论亦类似，都认为本病为肺、脾、肾相干之病。因为水为至阴，故其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。这些都是命门学说在水肿病机上的具体应用。至此水肿病的肺、脾、肾三纲病机学说已经成立。

水肿的病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦；形成本病的机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。

1.风邪袭表风为六淫之首，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。此即《景岳全书·肿胀》所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”

2.疮毒内犯肌肤疮毒，或咽喉肿烂，火热内攻，损伤肺脾肾，致津液气化失常，发为水肿。《严氏济生方·水肿门》云：“年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”

3.外感水湿久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。正如《医宗金鉴·水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，内有水湿也。”

4.饮食不节过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥饿，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。如《景岳全书·水肿》言：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”

5.禀赋不足，久病劳倦先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开阖不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿；或因劳倦久病，脾肾亏虚，津液转输及气化失常，发为水肿。

水肿病位在肺、脾、肾，而关键在肾。基本病理变化为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。脾主运化，有布散水精的功能。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。诚如《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

由于致病因素及体质的差异，水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转化或兼夹。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。

水肿转归，一般而言，阳水易消，阴水难治。阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，则病可向愈。若先天禀赋不足，或他病久病，或得病之后拖延失治，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，后期还可影响到心、肝，则难向愈。若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重证。若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开阖，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证。

（一）诊断

1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。

2.尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

尿常规、24小时尿蛋白总量、抗核抗体、肝肾功能、血浆蛋白、心电图、肝肾B超等有助于水肿的诊断。

（二）鉴别诊断

鼓胀、饮证水肿主要影响肺、脾、肾而致水气通调失职，水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，甚者全身浮肿，可有喘息但先肿后喘，多伴有尿量减少。鼓胀主要影响肝、脾、肾，脾虚木贼，湿热相乘，水聚腹腔，单腹肿胀，青筋暴露；病重时或兼下肢肿，或先有积聚后成鼓胀，有时小便减少。饮证由水气射肺所致，病位在肺，水凌胸肺，久咳喘逆后面目浮肿，其形如肿，实不是肿；严重时可见身肿，先喘，久喘才成肿胀，小便初正常，后偶有不适。

（一）阳水

1.风水相搏

临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘；舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

治法：疏风清热，宣肺行水。

代表方：越婢加术汤。

本方由麻黄、生石膏、白术、生姜、大枣、甘草组成。风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根；风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风；一身悉肿，小便不利，加茯苓、泽泻；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡。

2.湿毒浸淫

临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热；舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

麻黄连翘赤小豆汤由麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草组成；五味消毒饮由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵组成。前方宣肺利尿；后方清热解毒。如脓肿毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、茯苓；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉衣；疮疡色红肿痛者，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝。

3.水湿浸渍

临床表现：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，起病缓慢，病程较长；苔白腻，脉沉缓。

治法：运脾化湿，通阳利水。

代表方：五皮饮合胃苓汤。

五皮饮由桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮组成；胃苓汤由苍术、厚朴、陈皮、甘草、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻、生姜、大枣组成。前方理气化湿利水；后方通阳利水，燥湿运脾。外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁、葶苈子；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子；若湿困中焦，脘腹胀满者，加川椒目、大腹皮、干姜。

4.湿热壅盛

临床表现：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结；舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

治法：分利湿热。

代表方：疏凿饮子。

本方由槟榔、大腹皮、茯苓皮、椒目、赤小豆、秦艽、羌活、泽泻、商陆、木通、生姜组成。若肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮；湿热化燥伤阴，口燥咽干，可加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品；腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸。

（二）阴水

1.脾阳虚衰

临床表现：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少；舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：健脾温阳利水。

代表方：实脾饮。

本方由附子、干姜、白术、茯苓、木瓜、厚朴、木香、槟榔、草蔻仁、生姜、大枣、炙甘草组成。气虚甚，症见气短声弱者，加人参、黄芪；若小便短少，加桂枝、泽泻。

2.肾阳衰微

临床表现：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满；舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。

代表方：真武汤。

本方由附子、白术、茯苓、芍药、生姜组成。小便不利，水肿较甚者，合五苓散并用；神疲肢冷者，加巴戟天、肉桂；咳喘面浮，汗多，不能平卧，加党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蛎、黑锡丹；心悸，唇发绀，脉虚数，加肉桂、炙甘草，加重附子剂量。

3.瘀水互结

临床表现：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，或有皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿；舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

治法：活血祛瘀，化气行水。

代表方：桃红四物汤合五苓散。

桃红四物汤由当归、白芍、熟地黄、川芎、桃仁、红花组成；五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝组成。前方活血化瘀；后方通阳行水。若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、椒目、泽兰；如见腰膝酸软，神疲乏力，可合用济生肾气丸；对气阳虚者，可配黄芪、附子。

（一）辨证要点

1.辨阳水、阴水阳水多由感受风邪、疮毒而来，发病较急，每成于数日之间，浮肿由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，身热烦渴，小便短赤，大便秘结，脉滑有力。阴水多因饮食劳倦、先后天脏腑亏损，或阳水失治、误治转化所致，发病缓慢，浮肿由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，身冷不热，不渴，小便或短但不赤涩，大便溏薄，脉沉细无力。

2.辨病邪性质水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿伴有咽痛、溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。

3.辨脏腑水肿有在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘少气，不能平卧者，病变部位多在肺；水肿日久，纳食不佳，身重倦怠，苔腻者，病变部位多在脾；水肿反复，腰膝酸软者，病变部位多在肾；水肿下肢明显，心悸怔忡，甚则不能平卧者，病变部位多在心。

4.辨虚实年青体壮，病程短，发病迅速，肿势急剧，咽喉肿痛或皮肤疮疡，小便短赤或不通，大便秘结，多属实；年老体衰，病程长，浮肿按之如泥，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，多属虚。阳水病久，失治误治形成阴水，由实转虚；阴水复感外邪，而致水肿加剧，则转阳水，但证属本虚标实。

（二）治法方药

发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，临床应用时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法；对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。

发病初期用发汗、利水，方用五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤等。水肿甚、形体壮者可泻下逐水，方用十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤，使用时中病即止，不可久用。脾虚水停且兼瘀血，可用当归芍药散。若水肿由于长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化，而见遍体浮肿、面色萎黄、晨起头面较甚、动则下肢肿胀、能食而疲倦乏力、大便如常或溏、小便反多、舌苔薄腻、脉软弱，治宜行气化湿，不宜分利伤气，可用参苓白术散加减；水肿消退后，亦可服用参苓白术散以善后。肾阳虚患者，浊毒内闭，见神昏欲寐、溲闭、泛恶，甚至口泛尿臭或兼头痛烦躁，加大黄、半夏、黄连。对于久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草、泽兰、赤芍、桃仁、红花等以活血利水，可重用赤芍。水肿日久不愈，可导致脾肾衰败，或湿浊内蕴，可形成严重变证。如浊毒内蕴，湿热壅塞，胃失和降，形成癃闭、关格，见二便不通、恶心呕吐；或肾精内竭，肝风内动，而见头晕头痛、肢体颤抖；或阳虚水泛，上凌心肺，而见心悸胸闷、喘促难卧；或邪闭心窍，而见神昏肢冷、面色晦滞、泛恶口臭、二便不通、肌衄牙宣。以上均是水肿的严重变证，应密切观察临床变化，及早发现并治疗。

1.治肿宜活血利水、补气温阳。水肿的治疗要依据患者的不同表现辨证论治，对于顽固性水肿，应注意活血利水药、补气温阳药的应用。水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。水肿日久，水湿停积，久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血，瘀水互结，治当化瘀行水，可用泽兰、赤芍、益母草活血化瘀、利水消肿。水之停留，总由气虚阳微所致，脾虚不能运化，肺虚不能输布，肾虚开阖失司，故当益气温阳，可选用生黄芪、白术、山药、扁豆、制附子、桂枝等。

2.慎用肾毒性药物。由于水肿患者易于感染，使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒副作用，做到合理选择品种、合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。此外服用含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、木防己、青木香等，亦可导致肾脏损伤，应尽量避免大剂量、长时间使用。

水肿常因感受外邪而发病或加重，故应注意适寒温、避风邪；注意调摄饮食，平素宜清淡；劳逸结合，调畅情志。体虚易于外感者，可服用玉屏风散以补气固表，适当参加体育锻炼，提高机体抗病能力。

水肿患者宜戒烟、戒酒，避辛辣；肿甚者，断盐酱；定期验尿、复查肾功能，泡沫尿者尤应注意；水肿而尿少者，每日记录液体出入量。

水肿是水液代谢失常的病证。病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。病机为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。病位在肺、脾、肾，而关键在肾。临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热虚实的错杂与转化。治疗方法，阳水应发汗、利水或攻逐，以祛邪为主，同时配合清热解毒、健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法；对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施，须视病情的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。

当前肾性水肿的治疗最主要是注意有无蛋白的丢失。时振声根据慢性肾炎水肿和蛋白尿难消的特点，提出治疗慢性肾炎八法：宣肺利水法用于慢性肾炎急性发作期水肿，中医辨证属于风水或皮水者，风寒用麻黄附子甘草汤，风热用越婢汤等；健脾利水法用于脾虚水肿，为治水肿之正法，方用防己黄芪汤合防己茯苓汤；温肾利水法适用于肾阳虚，阳不化气，水湿内停之慢性肾炎水肿，方用真武汤合五苓散、济生肾气丸等；育阴利水法适用于肾阴亏虚，水湿内停之慢性肾炎水肿，方用猪苓汤、知柏地黄汤；活血利水法用于血水互结之慢性肾炎水肿，方用当归芍药散、血府逐瘀汤等；行气利水法用于气滞水停者，方用大橘皮汤、导水茯苓汤；清解利水法用于湿热、毒热所引起的水肿或水肿日久伴有郁热者，方用五味消毒饮合五皮饮、八正散等；食疗利水法用于慢性肾炎水肿，日久顽固不消，身体虚弱，尿检大量蛋白丢失，血浆白蛋白极低，中医辨证多属虚劳者，常用食疗便方有《千金》鲤鱼汤、《外台》鲤鱼汤、黄芪炖鸡、赤小豆粥等。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”

《景岳全书·水肿》：“肿胀之病，原有内外之分。验之病情，则惟在气水二字足以尽之。故凡治此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼水，以水行气亦行也。此中玄妙，难以尽言。”

《医门法律·水肿论》：“经谓二阳结谓之消，三阴结谓之水……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以属之脾肺者，何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也。是则脾肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以脾、肺、肾为三纲矣。”