太阳病，发汗后，大汗出，胃中甘，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。（72）

五苓散方:

猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢半茯苓十八铢桂（赵本有“枝”字）半两，去皮白术十八铢

上五味为末，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

解析

足太阳之腑为膀胱。膀胱本寒而标热，在生理上为寒水之腑，故在病理每理每多水证之变。本条前半段叙述汗后津伤，胃中干而见口渴，烦躁不得眠之证，乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气上，致使膀胱蓄水，而见烦渴之证治。两证随都有口渴见证，但病机不同，治法各异，病类论述，以资鉴别。

发汗后以致大汗出，是汗不得法，必然伤津，而使胃中津液亏乏。阴虚则阳盛，津亏则气燥，阳明不和，则心神不宁而烦躁不得眠。津乏于内，比求助于外，故口渴欲得饮水。证轻者，可嘱病人少地饮水，使津液慢慢地恢复，待胃气自然调和，则不药而愈。在汗后津伤气耗之余，胃气弱而不行，切记暴饮而图快于一时，以免导致胃中停饮。若胃中燥热较甚，用上法而不解者，可酌与白虎汤或白虎加人参汤以清热生津。

若在大汗出后，脉仍浮且身有微热，此为太阳经表之邪未解。而又见“小便不利”、“消渴”，则为太阳膀胱腑气不利。由于经脉络属于脏腑，故太阳经邪不解，又经大汗伤正，表邪则很容易由经内并于腑，而影响膀胱气化功能。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。膀胱气化不利，津液不行，水蓄于下，则小便不利；津液不能气化以上承，则渴欲饮水。但饮水后却因气化不利、津液不行而不能解渴，因此形成所谓“消渴”，这是与上述胃燥津伤轻证，少少与饮之即可使口渴缓解的不同之处，本证之“消渴”，渴而能饮，但小便不利，这与杂兵中饮多溲多之消渴病也不相同。总之，本证外有太阳表邪，内有膀胱蓄水，故用五苓散外疏内利，表里两解。

五苓散中以猪苓、茯苓、泽泻淡渗水以利小便；白术助脾气之转输，使水精得以四布;桂枝辛温，通阳化气而解肌祛风。“以白饮和”服，含有服桂枝汤啜粥之义；“多饮暖水”，可助药力以行律液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通则下窍亦利，故日“汗出愈”。若只是膀胱气化不利的蓄水证而不兼表证者，也可使用本方治疗，此时或用肉桂取代桂枝，取其温阳消阴以行气化之力。总之，本方可通过利下窍而达到利三焦、健脾气、降肺气的治疗目的，正如前人所说，可通行津液，克伐水邪，以行制节之令。方用散剂服用，散者散也，取其迅速发散之意。

方寸匕”，是古代量药的器具，呈正方形，有柄，因其边长一寸，故名“方寸”，用其量药，以不落为度，约合今之10克。

本方临床应用较广。除《伤寒论》中用其利水行津液以治太阳膀胱蓄水外，《金匮要略。黄疸病脉证并治》用本方加茵陈名茵陈五苓散，治湿邪内郁之发黄证，以五苓渗利湿邪;《博文类纂》还用本方治风湿疫气，书中说：“春夏与夏秋之交，淋雨天热，地气蒸郁，湿气太盛使人发病，头痛，壮热，呕逆，一家之病曰风湿温疫，用五苓散加生姜大枣可治。”其他著作也有类似记载。

临床经验证明，本方略加化裁变通，或与他方合用，即可治疗多种水湿蕴郁的病证：如湿郁兼热，证见小便不利，烦热而渴者，可用桂苓甘露饮，即五苓散加三石(寒水石、滑石、生石膏)而成；高年体弱，正气不足，中气虚衰，心功能不全而小便不利者，可用本方去桂枝加肉桂、人参，名春泽煎，有强心利尿，补虚益气之效;对素喜厚味酒醴，久而生湿，湿浊内蕴，以致胃脘胀满，气闷不畅，小便不利，舌苔厚腻，脉弦滑者，可以本方与平胃散合用，名胃苓汤，有渗湿和胃，消导宽中之功:若素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足发冷，腰腿酸重，小便不利，可用本方加苍术、附子，名苍附五苓散，有温阳祛湿与逐水之功。随证化裁，每多收效。

曾治一素嗜浓茶的患者，吐痰特多。先用二陈汤，虽有小效，但不能根治，考虑脾为生痰之源，肺胃贮痰之器，遂加用五苓散以健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增加而吐痰明显减少，足见脾湿去则痰不生的意义。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（73）

解析

太阳病发汗后，表邪不尽，所以脉见浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，所以心烦、口渴。“烦渴”亦有解为渴甚的。然既为太阳膀胱蓄水，故必见小便不利之主证。其治仍以五苓散解表而利水。

伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。(74)

茯苓甘草汤方:

茯苓二两桂枝二两，去皮生姜三两，切甘草一两，炙

上四味，以水四声，煮取二升，去滓，分温三服。

解析

本条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。

从“汗出而渴者，五苓散主之”，克制证属汗后太阳之气被伤，膀胱化气不利，水蓄下焦，今夜不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，应治以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，则因其无缘下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。

五苓散证与茯苓甘草汤证，皆为蓄水证，但在病机方面，有水著下焦和水停中焦的不同：二者证治不可混淆。唯本条茯苓甘草汤证叙述过简，难于辨认，与原文第条“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，可知此证当有“心下悸”。临床推按此类病人的上腹部，可听到震水音者，则更可确认。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。本证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞、厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证则是心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满，气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12克至15克为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾的方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。

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⊙本文编辑：清半夏

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